Implant

Implant adalah suatu sistem prosedur penggantian gigi yang disangga dengan implant. Bisa dalam bentuk crown, bridge, overdenture.

Implant: Pengganti akar gigi yang hilang untuk menyangga mahkota. 

Implant dapat mencegah resorpsi tulang pada rahang pasca pencabutan dan maintain tinggi tulang secar vertikal. Hal ini terjadi melalui functional stimulus. 

• Mandibula pasca pencabutan akan mengalami resorbsi ke arah horizontal dan vertikal.
• Maksila pasca pencabutan akan mengalami penurunan sinus.
• Oleh sebab itu, immediate implant menjadi konsiderasi untuk mencegah resorbsi ini.

Besaran bite force:

• Gigi asli : 150 - 250 Psi.
• Fixed prostesis : 100 - 200 Psi.
• Implant overdenture : 80 - 120 Psi.
• Complete removeable denture : 10 - 50 Psi.

Dengan menggunakan implant, pasien dapat mendapatkan kekuatan gigitan yang hampir menyamai gigi asli.

Kondisi implant terbaik adalah jika melalui 2 tulang kortikal.

Osteointegrasi

Kondisi menyatunya implant dengan tulang tanpa adanya jaringan lunak atau fibrosa sehingga memperoleh stabilitas. Jika terdapat jaringan lunak, maka implant tidak stabil. Jadi implant ini tidak memiliki shock-breaker, maka harus dibuat secara aman.

• Fibro-osseo-integration = Adanya jaringan fibrosa diantara tulang dan implant.

Syarat terjadinya osteointegrasi:

• Desain Mikro dan Makro.
• Makro: Fisik dari implant --> Stabilitas primer.
• Material: Logam, polimer, keramik --> Gold standard adalah logam titanium --> Bersifat bio-innert (Dapat diterima oleh tubuh tanpa adanya reaksi berlebihan dari tubuh).
• Implant collar / leher implant: 1-2 mm dari puncak implant, berkontak dengan kortikal bone gigi --> Umumnya bisa resorpsi tulang.
• Pemilihan berdasarkan indikasi:
• Contoh: Tulang kuat --> tidak perlu mikro-groove.
• Bentuk
• Straight: Untuk gigi posterior, gigi yang perlu dukungan besar.
• Tapper: Lebih mudah digunakan dan lebih cepat dipasangkan.
• Ulir / thread: Memperoleh stabilitas yang optimal
• Mikro: Karakteristik mikroskopik --> Biologis: Osteointegrasi dapat cepat terjadi.
• Fisik:
• SLA 
• Sebuah konsep untuk modifikasi permuaan implant agar memiliki kekasaran dan hidrofilik, yakni bisa dengan Sandblasting, Large grit, dan Acid-etched (SLA). 
• Tujuannya adalah memperoleh kestabilan dan recovery yang lebih baik.
• Berdasarkan tipenya, ada implant yang SLA-Active dan Tidak SLA.
• Kimia
• Coating
• Biologis
• Desain permukaan yang biologis --> Mempercepat osteointegrasi tanpa efek samping
• BNP, Growth factor, sel punca.
• Atraumatic Surgery.
• Proses pembedahan yang atraumatik --> drill dan implant harus sesuai.
• Harus menggunakan irigasi --> Suhu diatas 47 derajat akan menyebabkan nekrosis tulang.
• Irigasi pakai: NaCl.
• Gerakan drilling intermitten.
• Stabilitas Primer / Primary Stability.
• Tercapai ketika implant imobile --> Tidak ada pergerakkan mikro --> Mengganggu penyembuhan --> Membentuk fibrous connection --> Tulang tidak menempel langsung ke implant --> Tidak fix.
• Ada alat: ARF (Automatic Resonance Frequency) --> Menghitung nilai stabilitas implant dengan nilai ISQ (Implant Stability Quotient).
• Nilai diatas 170 --> Stabilitas primer tercapai.
• Teknik lain untuk mengukur stabilitas adalah dengan mengukur Torque implant. Dianggap memiliki stabilitas baik jika diatas 35 Ncm atau lebih.
• Dipengaruhi oleh:
• Geometri implant.
• Volume dan kualitas tulang.
• Teknik yang presisi dan spesifik. Implant dan drill berasal dari merek yang sama.
• Jika stabilitas primer tidak didapatkan atau questionable, maka waktu pemulihan ditambahkan.

Ketebalan Tulang

• Ketebalan tulang menjadi hal yang penting untuk mendapatkan stabilitas primer.
• Best scenario: Implant yang diameter lebar dan panjang, dikelilingi tulang conculus dan kortikal yang tebal.
• Contoh kasus dengan best scenario adalah penempatan anterior mandibula.
• Contoh kasus kontradiktif dengan skenario diatas adalah penempatan posterior mandibula karena komposisi tulang kebanyakan spongiosa.
• Kualitas tulang (Leckholm dan Zarb):
• Tipe 1: Hampir seluruh tulang terdiri dari tulang kortikal yang padat dan tebal.
• Tipe 2: Lapisan tebal tulang kortikal mengelilingi tulang trabekular yang padat.
• Tipe 3: Lapisan tipis tulang kortikal mengelilingi tulang trabekular yang sedikit berongga.
• Tipe 4: Lapisan tipis tulang kortikal mengelilingi tulang trabekular yang kurang padat.
• Idealnya: Tipe 2 dan 3.
• Healing period akan lebih lama pada area dengan kepadatan tulang rendah
• Cepat: 2-4 bulan.
• Lama: 6-8 bulan.
• RA lebih lama dari pada RB karena RA lebih banyak spongiosanya.

• Jika tulang tidak mempunyai ketebalan yang sesuai, maka dapat dilakukan Guided Bone Regeneration (GBR).
• Bahan yang digunakan adalah bone graft dan collagen membran.
• Bone graft berfungsi untuk membentuk lapisan tulang.
• Collagen membran berfungsi untuk mencegah pertumbuhan jaringan lunak diantara bone graft, karena jaringan lunak memiliki regenerasi lebih cepat dibandingkan jaringan keras.

Pertimbangan Jarak Pemasangan Implant

• Kondisi jaringan lunak dan morfologi tulang
• Tebal gusi > 2 mm.
• Jika kurang, maka rujuk --> Cangkok gusi.
• Lebar margin gusi-mucogingival junction > 4 mm.
• Jika kurang, maka rujuk --> Cangkok gusi.
• Harus ada jarak 1,5 mm antara implan dengan gigi asli.
• Harus ada jarak 3,0 mm antar implan.
• Harus ada jarak 1,8 mm antara implan dengan buccal plate dan dilingual setidaknya 1 mm.
• Jarak interocclusal dari gigi lawan ke batas gusi yang edentulus: 7-8 mm --> Space untuk menaruh abutment.

Implant Supracrestal Complex (ISC)

• Definisi: Segala jaringan yang terbentuk dan melekat diatas implant / Zone of Dense Connective Tissue.
• Berperan besar untuk mempertahankan interface antara jaringan lunak dan implant, serta sebagai barier terhadap lingkungan oral.
• Tebalnya adalah 1-2 mm
• Dinilai berdasarkan:
• Marginal Bone (MB)
• Connective Tissue (CT)
• Junctional Epithelium (JE)
• Sulcus / Sulcular Epithelium (SE)

Pertimbangan Biomekanis

• Load bearing capacity.
• Panjang dan diameter besar --> Load bearing lebih besar.
• Pendek dan diameter sempit --> Load bearing lebih kecil.
• Angulasi.
• Lebih dari 20 derajat dapat menyebabkan magnifikasi beban dan menyebabkan bone lose.
• Penyusunan implant.
• Jika linear, dapat menyebabkan resistensi terhadap torque kecil.
• Susunlah secara curvilinear atau staggered.

• Menggabungkan implant dengan gigi asli.
• Tidak disarankan karena terdapat perbedaan limit pergerakan ligament periodontal gigi asli dengan implant --> Dapat menyebabkan rusaknya osteointegrasi.

• Rasio implant dan mahkota minimal 1:1.

Bagan Penentuan Pertimbangan Resiko

Faktor pertimbangannya:

• Geometric risk factor.
• Occlusal risk factor.
• Bone and implant risk factor.
• Technological risk factor.

Berbagai Jenis Implant:

Jenis implant berdasarkan kedalaman tulang:

• Endoseus = Implant yang menembus 1 tulang kortikal.

• Subperiosteal = Implant yang tidak menembus tulang, hanya dibawah periodontium.

• Transosteal = Implant yang menembus 2 tulang kortikal.

• Ramus frame = Menggunakan keseluruhan ramus sebagai penunjang implant.

Jenis implant berdasarkan ketinggian penempatan implant terhadap margin tulang:

• Tissue level --> Polished colar. 
• Tujuan utama adalah agar mempercepat menyatuan jaringan lunak diatas implant.
• Kekurangan: dapat menyebabkan pergerakan pada implant.
• Bone level --> Rough surface.
• Berarti tidak memiliki ekstensi leher implant, hanya implant saja.

Jenis implant berdasarkan thread design:

• V thread
• Square thread
• Butress thread
• Reverse butress thread
• Spiral / round thread

Thread design mempengaruhi Bone-Implant Contact Area (BICA). Semakin baik besar BICA, semakin bagus stabilitas primer-nya. Namun tergantung indikasi juga.

Implant berdasarkan cara berkaitannya dengan restorasi akhir:

• Passive fit implant
• Konsep dimana implant terpasang didalam tulang beserta abutmentnya, kemudian restorasi dibuat secara terpisah. Untuk memasang prostesis diperlukan screw atau semen yang menempel di abutment implant.
• Tap in implant
• Konsep dimana prostesis akan terkunci didalam struktur implant, tanpa diperlukannya screw dan semen.

Jenis implant berdasarkan cara memindahkannya:

• Mount implant
• Implant dapat dipindahkan dengan menggunakan tangan karena terdapat pegangannya sendiri.

• Mountless implant
• Implant tidak memiliki pegangan, maka cara memasukkan implant kedalam mulut pasien adalah dengan menggunakan implant driver.

Jenis implant berdasarkan ada tidaknya abutment yang menyatu:

• Single piece = Implant dan abutment menjadi satu.
• Two piece = Implant dan abutment terpisah.

Jenis abutment berdasarkan cara retained:

• Cemented
• Lebih mudah dipasangkan dan lebih estetik.
• Akses minimal.
• Screw-retained
• Lebih mudah untuk diperbaiki atau dibersihkan.
• Namun tidak estetik sebab terdapat lubang screw access.

Titanium

• Bahan yang digunakan didalam pembuatan implant adalah titanium. Hal ini dikarenakan titanium bersifat innert, biokompatibilitas baik, dan MRI safe (non magnetik). Namun, titanium memiliki sifat "soft" sehingga diperkukan campuran alloy (Alumunium, vandium) untuk memperkuatnya. 
• Problem: terkadang campuran alloy ada yang tidak bisa berkontak baik dengan tulang. Oleh sebab itu, implant akan "di glazing" dengan titanium oxide untuk memastikan bahwa seluruh permukaan implant yang berkontak dengan tulang adalah titanium. Itulah mengapa, implant tidak boleh tersentuh oleh apapun diluar mulut, ditakutkan lapisan ini hilang dan terjadi implant failure.
• Berdasarkan kandungan titaniumnya, implant terbagi menjadi berbagai grade. Namun, grade yang umum digunakan adalah:
• Grade 4 = Lebih banyak kandungan titanium, sehingga lebih soft. Umumnya untuk implant osesus.
• Grade 5 = Kandungan titanium lebih sedikit, sehingga lebih kuat. Umumnya untuk implant pterigoid dan zygomtik.

Pemilihan Kasus

• Primary Judgment / Prostetik.
• Identifikasi masalah (Fungsi atau estetika) --> Kolaborasi dengan prosto.
• Memberikan alternatif perawatan lain --> Pasien berhak mengetahui keunggulan dan kekurangan setiap treatment plan selain implant.
• Evaluasi jaringan lunak dan volume tulang.
• Analisa radiograf: Periapikal dan CBCT.
• Indikasi:
• Kehilangan gigi parsial dengan sisa gigi penyangga tidak cukup untuk penggunaan GTSL atau GT cekat.
• Kehilangan satu gigi.
• Usia pasien yang tergolong muda.
• Penyembuhan lebih cepat.
• Batas usia 18-21 tahun
• Kontraindikasi:
• OHI buruk.
• Sisa akar.
• Lesi periapikal.
• Secondary judgement --> Dari sisi bedah.
• Kondisi medis pasien.
• Morfologi tulang.
• Kondisi kesehatan lokal pada area pemasangan implan --> OHI.
• Tidak boleh ada periodontitis.
• Indikasi:
• Secara psikologis mampu menerima informasi mengenai prosedur implant
• Pertimbangan maturasi dental dan skeletal dengan kaitannya dengan proses oseointegrasi.
• Kontraindikasi:
• Alkoholik --> Memperlambat proses penyembuhan.
• DM tidak terkontrol --> PMN rusak --> Penyembuhan lebih lama dan sulit.
• Perokok berat.
• Post radiasi rahang --> Mempersulit osteointegrasi.
• Bifosfonat (Obat osteoporosis) --> Menghambat osteointegrasi --> Implant longgar.
• Penilaian Hasil Radiograf
• Anatomic Landmark dari CBCT:
• Rongga sinus dan nasal.
• Nervus insisivus.
• Nervus alveolaris inferior.
• Akar dan apeks gigi sekitar.
• Puncak tulang alveolar.
• Kepadatan tulang.

Prosedur Bedah Implan

• Alat dan bahan
• Hand instrument: Alat beda periodontal.
• Kit: Sequence drill.
• Motor implant --> Memiliki torsi yang besar dengan RPM yang stabil.
• Fixer.
• Body implant.
• Healing abutment / Cover screw.
• Anastesi --> Blok dan infiltrasi.
• Desain flap
• Flapless
• Punch / dikeruk saja. Dilubangi sesuai dengan area yang diperlukan.
• Alat: Tissue puncher.
• Indikasi adalah untuk kasus dengan jaringan terkeratinasi adekuat dengan ridge tulang tebal.
• Envelope flap
• Di semua sulkular sekitar gigi --> tulang proksimal, bukal, lingual terekspos.
• Papila-sparing flap
• Menyisakan 1-1,5 mm jaringan papila. Area interpapila tidak terekspos. Hanya dibuka bagian bukal dan lingual.
• Kehilangan tulang alveolar minimal --> Kontak proksimal baik, estetika baik.

• Jika diperlukan bone graft atau soft tissue graft, maka dapat dilakukan saat placement implant dan untuk mendapatkan visibilitas optimal, maka dapat dilakukan insisi midcrestal atau vertical releasing.
• Midcrestal : Insisi melalui jaringan terkeratinisasi. Jika jaringan terkeratinisasi minim, maka insisi dibuat sedikit kearah palatal
• Vertical releasing : Menggunakan blade no 15, sudut 45 derajat, pastikan terekstensi hingga apikal.

• Osteotomi --> Prosedur preparasi tulang untuk menjadi tempat insersi implant.
• Menentukan inklinasi mesio-distal dan insiso-palatal / lingual.
• Sequencing drill dan irigasi.
• Marking drill.
• Pilot drill --> Axis dan kedalaman.
• Sequencing drill.
• Twist drill --> Pelebaran.
• Profile drill --> Bentuk strip, membentuk profil preparasi agar tapper.
• Tapping drill --> pembuatan ulir pada tulang.
• Khusus untuk implant Straumann. Tipe lain biasanya self-tapping, tidak pakai drill khusus.
• Ditutup dengan cover screw / healing abutment.
• Setiap ganti drill --> Ukur pakai parallel pin, untuk periksa kesejajaran tidak berubah.
• Intermitten.
• Penempatan implan.
• Pakai handpiece / drill --> Tidak sampai bawah, harus dibantu pakai rachet diakhir.
• Pakai rachet --> Manual.
• Penutupan luka post op

Jenis Tahapan Implant

• 1 Stage --> 1 Kunjungan langsung pasang abutment yang menonjol.
• Indikasi: Pasien tanpa kelainan tulang dan stabilitas primer tercapai (Minimal 35 N).
• Kunjungan 1 --> Pasang implant dan proses osteointegrasi umumnya 4-6 bulan.
• Kunjungan 2 --> Restorasi.
• 2 Stage --> 2 Kunjungan --> Pasang implant lalu tutup cover screw, kemudian kubur dulu --> Pertemuan 2 baru pasang healing abutment yang sejajar gusi.
• Antar kunjungan bisa menunggu beberapa bulan --> Menunggu osteointegrasi dan healing.
• Kunjungan 1 --> Implant terpasang dan menunggu osteointegrasi 4-6 bulan.
• Kunjungan 2 --> Uncovering, kemudian pasang healing abutment, lalu menunggu 2-4 minggu.
• Kunjungan 3 --> Restorasi.
• Biasanya digunakan untuk pasien yang memerlukan cangkok tulang atau stabilitas primer tidak tercapai.

• Setelah abutment terpasang dan terbentuk osteointegrasi --> Pasang temporary components.
• Impression coping.
• Labarotary analogue.
• Gold cylinder.
• Healing caps.

Perio: Bone-driven.

Prosto: Prostetically-driven. 

• Lihat / memperkirakan hasil akhir dulu --> Baru setelahnya dibuat surgical guide untuk memperoleh hasil itu.
• CBCT --> Surgical guide jangan di mukosa sebab sulit.

Tidak semua gigi yang hilang perlu diganti, misalnya gigi 8.

• Ruangan kosong bisa ditutup dengan orto, jembatan adhesive, jembatan konvensional.

Pertimbangan implant:

• Akses.
• Prosthetic space
• Ukuran space.
• Volume tulang.
• Kontur tulang.
• Orientasi tulang.
• Pengalaman pasien.

Pencetakkan Gigi Tiruan Dukungan Implant

• Mengarah ke digital dentistry --> Scan.
• Konvensional:
• Elastomer / PVS
• Open tray --> Ada sendok buka yang dibuka / digerinda.
• Indikasi: 2-3 / multipel implant dengan sumbu yang berbeda.
• Hasil impresi ada yang menonjol keluar.
• Pastikan posisi impresion coping ada diluar sendok cetak tanpa tertekan.
• Pakai implant-analog.
• Closed tray --> Sendok cetak biasa.
• Indikasi: Single implant, bukaan mulut rendah, keterbatasan vertical, kesejajaran implant memadai.
• Hasil impresi tidak ada yang menonjol keluar.
• Bisa dircet / indirect.
• Bisa open/closed.
• Implant bone level --> Setinggi tulang / 1-2 mm dibawah tulang.
• Implant tissue level --> Tidak menguntungkan.

Pemilihan Protesa

• FP-1: Menggantikan 1 gigi / restorasi biasa, single crown.
• Hanya mengganti mahkota.
• Tulang dan jaringan harus ideal.
• Bahan ideal: PFM, Zircon.
• FP-2: Gigi di-elongated. Jika ada gingiva, akan diwarnai dengan warna gusi atau dibiarkan elongated.
• Mengganti mahkota anatomis dan sebagian permukaan akar.
• Pertimbangan utama adalah estetik --> Lihat high lip line, jika terlalu tinggi maka tidak cocok FP-2.
• FP-3: Menggantikan bagian gingival. 
• Post-osteotomi. Banyak tulang yang dikurangi.
• Mendekati basis apikal.
• Mengganti mahkota anatomis dan jaringan (Gingiva, interdental papila).
• Melihat sampai mana pembuatan gusi.

Ilustrasi FP.1 - FP.3

• RP-4: Disupport oleh implant, GT kaku dan tidak ada pergerakkan.
• Over-denture yang didukung implant.
• Semua tekanan yang diterima akan ditopang oleh implant.
• Implant dihubungakan dengan bar yang kaku sehingga tidak akan bergerak.
• Implant-supported overdenture.

Ilustrasi RP-4

• RP-5: Disupport jaringan lunak dan implant.
• Protesa lepasan yang mengkombinasikan dukungan implant dan jaringan lunak.
• Border molding harus bagus.
• Overdenture attachment dengan bar yang lebih pendek.
• Ada pergerakkan posterior.
• Implant untuk menambah retensi, namun masih bisa rotasi sebab tidak menggunakan bar yang kaku --> Jumlah lenbih sedikit dibandingkan RP-4.
• Beberapa RP-5 ada yang pakai bar, namun jumlah implant pasti lebih sedikit.

Iliustrasi RP-5

Konsep implant: Semua anatomi dan bagian implant adalah semua sistem, yang berarti setiap aspek anatomi implant harus berasal dari sumber atau pabrik yang sama sebab setiap sumber memiliki bentuk dan teknik yang berbeda-beda.

Adhesi dan Migrasi Sel

Konteks adhesi dan migrasi sel menjadi hal penting didalam restorasi dan supragingival structure / transmukosal implant (Abutment dan crown). 

Aspek	Cell Adhesion	Cell Migration
Definisi	Kemampuan sel menempel kuat pada permukaan/material	Kemampuan sel untuk bergerak / berpindah melintasi permukaan
Diperlukan pada fase	Fase stabilisasi dan pembentukan biologic seal	Fase awal penyembuhan luka, wound closure
Dipengaruhi oleh	Protein adhesi (fibronectin, integrin, vinculin) dan topografi mikro	Dinamika adhesion–deadhesion, sitoskeleton aktin
Hubungan keduanya	Adhesi terlalu kuat → migrasi terhambat	Adhesi terlalu lemah → migrasi gagal

Jadi diperlukan zat yang bisa ditempeli dan dinamis (tetap bisa bergerak)

Bahan terkini, zirconia dan litium disilicate memiliki kemampuan cell adhesion terhadap HGF (Human Gingival Fibroblast) yang baik. Pada bebebrapa penelitian memperlihatkan bahwa cell adhesion pada Litium disilicate lebih baik, sedangkan Cell migration pada Zirconia lebih baik.

Hal yang lebih penting sebenarnya adalah Cell adhesion sebab dapat memberikan biological seal yang mencegah invasi bakteri. Setelahnya baru cell migration untuk wound healing.

Permukaan harus dipoles halus, namun tidak mengkilap seperti kaca. Hal ini memungkinkan adanya roughness sekitar 0,15 - 0,2 mikron untuk adhesi sel, namun tetap dinamis untuk migrasi sel. Jika terlalu licin, maka sel tidak bisa migrasi. Jika terlalu kasar, sel bisa adhesi, tetapi akan jadi penumpukan plak yang menyebabkan infeksi juga.