PERIODONSIA (Catatan UKMP2DG)

Kondisi Umum

• LOA: CEJ - Dasar poket.
• Actual / Hidden gingiva: Titik terendah dari poket, dihitung dari CEJ (CEJ ke dasar poket).
• Letak relatif dasar poket terhadap CEJ.
• Hidden = LOA.
• Apparent / Visible gingiva: Posisi margin gingiva terhadap CEJ.
• Letak relatif margin gingival (Lebih apikal atau koronal) terhadap CEJ. 
• Poket Klinis: Margin - Dasar poket.
• Bisa marginnya diatas CEJ --> Tidak ada resesi gingiva.
• Bisa True Poket --> Ada LOA, tapi kedalaman true poket > LOA.
• Bisa False Poket --> Tidak ada LOA.
• Bisa marginnya dibawah CEJ --> Ada resesi gingiva.
• True Poket --> Ada LOA, tapi kedalaman true poket < LOA.
• Resesi Gingiva: CEJ - margin gingiva.
• Lebar Keratinised Gingival: Jarak dari margin gingival ke mucogingival junction (Batas mukosa bergerak dan tidak bergerak) --> Free gingival margin (Kedalaman poket) + attached gingival. 
• Attached Gingiva: CEJ - Mucogingival Junction.
• Kedalaman sulkus normal (Margin - CEJ dengan kondisi tidak ada visible recession): 2-3 mm. 

Resesi

• Hidden: Margin lebih ke koronal dari CEJ. Resesi yang tidak terlihat.
• Jika kondisinya ada margin lebih ke koronal CEJ dan tidak memiliki visible recession, maka pengukuran LOA menggunakan 2 probe. 1 Probe untuk retraksi gingiva, 1 lagi untuk mengukur dari CEJ - Dasar Poket.
• Hidden recession = LOA. 
• Actual ginvial = LOA.
• Visible: Margin lebih ke apikal dari CEJ. Resesi Gingiva yang terlihat.
• Jika kondisinya ada margin lebih ke apikal CEJ dengan visible recession, maka pengukuran LOA menggunakan 1 probe dengan pengukuran dari CEJ - Dasar poket.
• Hidden reccesion = Pengukuran  kedalaman poket.
• Actual gingival = LOA.

Bone - Sounding / Pengukuran Biological Width (2,04 mm)

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengukur jarak antara dasar sulkus / dasar poket ke puncak tulang alveolar. 

• Pemeriksaan dilakukan pada pasien yang maru direstorasi subgingival, sisa jaringan terlalu pendek, mau meningkatkan proporsi mahkota klinis.
• Fungsi: Pertahanan agar tidak mudah terjadi inflamasi. Cara mengukur:
• Pemeriksaan ini harus menggunakan anastesi infiltrasi.
• Lakukan pengukuran kedalam sulkus / poket.
• Menembuskan probe hingga menuju tulang. 
• Kekuatan: 40-50 gram.
• Cara memperoleh biological width jika tidak normal: Lakukan crown lengthing dengan cara mengurangi tulang --> Sp.Perio.

Jenis Sementum menurut Schoeder

• Bagian Korona: Acellular afibrilar fiber cementum.
• 1/3 Servikal: Acellular ekstrinsik fiber cementum.
• 1/3 Apikal: Celullar mixed stratified fiber cementum.

Poket

• Berdasarkan perlekatan:
• Pseudo pocket / Poket gingiva / Poket semu / Poket false: Pembesaran gingiva, tidak ada kerusakan tulang, margin gingiva tinggi. 
• True pocket / Periodontal pocket / Poket sejati / Absolute pocket: Disertai adanya LOA, adanya kerusakan tulang.
• Berdasarkan sisi yang terlibat:
• Simple: 1 sisi saja yang terlibat.
• Compund: Melibatkan 2 sisi.
• Complex: Lebih dari 2 sisi atau sudah ada keterlibatan furkasi.
• Berdasarkan kerusakan tulang:
• Suprabony: Kerusakan tulang horizontal. Dasar poket lebih koronal daripada puncak tulang alveolar.
• Infrabony: Kerusakan tulang vertikal. Dasar poket lebih apikal daripada puncak tulang alveolar.
• Tanda: Berbentuk seperti cermin, seperti anak panah --> Kerusakan Vertikal.
• Jarak normal puncak tulang alveolar ke CEJ secara radiograf: 1,5 - 2 mm.

Klasifikasi - Klasifikasi

Kegoyangan Gigi

• Kelas 1: Fisiologis.
• Kelas 2: < 1 mm horizontal / bukolingual.
• Kelas 3: > 1 mm horizontal bukolingual dan vertikal.

Resesi Miller

• Kelas 0: Tidak ada resesi.
• Kelas 1: Margin belum sampai mucogingival junction, interdental utuh.
• Kelas 2: Margin sudah resesi sampai mucogingival junction, interdental utuh.
• Kelas 3: Margin sudah resesi sampai mucogingival junction, interdental papila sudah ada resesi namun masih lebih koronal dibandingkan margin gingival.
• Kelas 4: Margin sudah resesi sampai mucogingival junction, interdental papila sudah ada resesi yang sejajar dengan margin gingival.

Gingival Enlargement Bokenkam dan Bohenhorst

• Skor 0: Tidak ada pembesaran gingival.
• Skor 1: Pembesaran hanya di interdental.
• Skor 2: Pembesaran di interdental dan margin.
• Skor 3: Pembesaran gingival sudah melebihi  / > 3/4 mahkota.

PBI Muhlemann

• Grade 1: Perdarahan berbentuk titik.
• Grade 2: Perdarahan berbentuk garis.
• Grade 3: Perdarahan berbentuk segitiga.
• Grade 4: Perdarahan menggenang / mengalir / menyebar.

Furkasi Glickman

Pakai probe nabers.

• Grade 1: Probe nabers bisa masuk furkasi, namun secara radiografi belum ada kelainan.
• Grade 2: Probe nabers bisa masuk furkasi, namun dibagian palatal / lingual masih ada tulang yang intact. Lesi cul-de-sac. 
• Grade 3: Probe nabers bisa masuk furkasi sampai lingual. Namun belum tembus karena dibagian lingual masih ada jaringan lunak yang menutupi. Secara radiograf, tulang lingual sudah rusak, terdapat radiolusensi di furkasi. 
• Grade 4: Through and through. Ujung probe nabers sudah terlihat di bagian lingual karena sudah tidak terdapat jaringan lunak.

Patogenitas

Klasifikasi Bakteri Socransky

Dibagi berdasarkan waktu datangnya bakteri.

• Early colonizer
• Purple complex: Actinomyces.
• Green complex: Eikenella corrodens, C.gingivalis, C. sputigena.
• Yellow complex: Streptococcus sanguinis, S.mites, S.gordonii, S.intermedium.
• Middle colonizer
• Orange complex: C.gracilis, C.rectus, C.showae, C.intermedia, P.intermedia, P.micros, P.constellatus.
• Provotella intermedia: Sakarolitik.
• Penyebab gingivitis.
• Late colonizer
• Red complex: P.gingivalis, Tannarella forsythia, Treponema denticola.
• Porphyromonas gingivalis: Asakarolitik.
• Penyebab periodontitis.

Proses Patogenitas

Sikat gigi --> Bersih --> Menyelimuti seluruh permukaan gigi dan mukosa (Pelikel) --> Datang 3 kompleks bakteri early yang menempel di pelikel tersebut --> Bakteri ini bermetabolisme dan akan mengundang middle colonizer --> Bisa invasi sel-sel dan jaringan periodontal --> Orange complex yang P.Intermedia bisa menghasilkan gingivitis bersifat sakarolitik --> Mengundang red complex --> Bisa menyebabkan kerusakan tulang bersifat asakarolitik.

Fase Gingivitis - Periodontitis.

• Inisial: Orange complex datang dan mencari makanan di daerah epitel dan masuk ke sulkus serta jaringan gingiva. Inflamasi awal terjadi. Sel mast dan makrofag akan melepas mediator inflamasi. Terjadi vasodilatasi awal sehingga terjadi pelebaran sedikit. Terjadi peningkatan gingival crevicular fluid (GCF). Belum ada perubahan warna.
• Early: Sudah terjadi perubahan warna gingiva menjadi merah, disebabkan karena meingkatnya vasodilatasi (Plasma didalam darah bocor keluar). Tekanan didalam jaringan lebih tinggi. BOP (+)
• Established: Tekanan darah tinggi --> pembuluh darah kecil collaps --> Tidak ada oksigen dan nutrisi untuk jaringan --> Hipoksia --> Jaringan menjadi warna merah keunguan. 
• Advanced: Red complex datang  --> Mediator inflamasi yang dilepaskan lebih banyak Prostaglandin melepaskan osteoclast --> Resorbsi tulang alveolar.

Gingivitis

• Bakteri periodontal patogen didominasi oleh bakteri anaerob obligat (Benar-benar tidak bisa hidup jika ada oksigen) gram negative. 
• Perbedaan dengan fakultatif, bakteri masih bisa hidup dengan oksigen, dengan jumlah yang sedikit.
• Immunoglobulin dominan adalah IgG.
• AAP 1999: 
• Gingivitis associated with dental plaque.
• Dental plaque with local contributing factor.
• Kalkulus.
• Restorasi yang tidak baik.
• Pergerakkan ortodontik.
• Karies.
• Sisa akar.
• Dental plaque without local contributing factors.

Penulisan Diagnosa

• AAP 1999.
• Gingivitis associated with dental plaque only, without local contributing factor.
• Gingivitis associated with dental plaque only, with local contributing factor, kalkulus.
• Gingival disease modified by systemic risk factors, associated with endocrine system, berupa kehamilan.
• Gingival disease modified by medication, drug influenced gingival enlargement.
• AAP 2017.
• Gingivitis biofilm induced, associated with dental biofilm only.
• Gingivitis biofilm induced, mediated with local risk factor, kalkulus.
• Gingivitis biofilm induced, mediated with systemic risk factor, kehamilan.
• Gingivitis biofilm induced, drug influenced gingival enlargement.
• AAP 2018.
• Biofilm induced gingivitis, associated with dental biofilm only.
• Biofilm induced gingivitis, mediated by local risk factor, kalkulus.
• Biofilm induced gingivitis, mediated by systemic risk factor, kehamilan.
• Biofilm induced gingivitis, drug influenced gingival enlargement.

Klasifikasi Gingivitis Index

• 0,1-1 : Ringan.
• 1,1-2: Sedang.
• 2,1-3: Berat.

Periodontisis

Pola Kerusakan Tulang:

• Vertikal / angular
• Horizontal
• Crater

Ciri Khas Periodontitis:

• Sudah ada kerusakan tulang.
• Advanced gingivitis = Periodontitis
• AAP 1999
• Aggresive: OH baik, terdapat kerusakan tulang.
• Lokalis: Maksimal 2 gigi selain I1, I2 dan M1.
• Bakteri dominan: Agregatibacter Actinomycetemcomintas.
• Generalis: Lebih dari 2 gigi selain I1, I2 dan M1.
• Bakteri dominan: Porphyromonas gingivalis.
• Chronic: OH buruk, terdapat kerusakan tulang.
• Bakteri dominan: Porphyromonas gingivalis.
• Lokalis: Jumlah gigi < 30%.
• Generalis: Jumlah gigi > 30%.
• Tingkat keparahan:
• Mild: LOA 1-2 mm.
• Moderate: LOA 3-4 mm.
• Severe: LOA > 5 mm.

Retrogate periodontitis / Periodontitis apikalis = Lesi / kerusakan dari arah apikal meluas ke setengah akar.

Staging dalam periodontitis:

• Stage 1 / Initial.
• Stage 2 / Moderate.
• Stage 3 / Severe.
• Stage 4 / Advanced.

Staging dan Grading Periodontitis

• Staging: Tingkat keparahan.
• Konsep: Lihat staging dan grading dari kondisi yang paling parah.
• Flaring: Perubahan lengkung gigi menjadi lebih besar daripada lengkung seharusnya.
• Bite colapse: Semuanya palatoversi atau semua linguoversi.
• %Bone loss (BL): Jumlah tulang yang hilang dibagi dengan tinggi tulang seharusnya x 100%.
• Tinggi alveolar normal: 1-2 mm lebih apikal dari CEJ.
• Tinggi seharusnya: 1-2 mm dikurangi dari jarak CEJ-Apikal.
• Contoh: Jarak CEJ ke apikal: 20 mm. Tinggi tulang seharusnya: 18-19 mm. Didapati tinggi tulang yang ada 10 mm. Maka tulang yang hilang 8-9 mm. 
• Fenotipe: Perbandingan OH dengan kerusakan tulang.
• Grade A: OH buruk, kerusakan sedikit.
• Grade B: OH sedang, kerusakan sedang.
• Grade C: OH baik, ada kerusakan tulang.
• Staging local:
• 1: Probing >= 4 mm, Horizontal bone loss.
• 2: Probing >= 5 mm, Horizontal bone loss.
• 3: Probing >= 6 mm, Vertikal bone loss 3 mm, Furkasi kelas 2 / 3.
• 4: Disfungsi pengunyahan, ada flaring / bite colapse, mobility class > 2, ridge defek.

Lesi Endo Perio

• Endo saja: 
• Ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Tidak ada poket sama sekali.
• Perio saja: 
• Tidak ada karies.
• Pulpa vital.
• Tidak ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Endo primer, perio sekunder: 
• Ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Tidak nyambung dengan lesi periapikal.
• Perio primer, endo sekunder.
• Tidak ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Lesi kombinasi endo-perio.
• Ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Nyambung dari margin ke lesi periapikal.

Abses Periodontal

• Fluktuasi (+)
• Bakteri: Porphyromonas gingivalis, Prevotella Intermedia.
• Jenis:
• Periodontal: Ada kerusakan tulang.
• Sudah ada kerusakan tulang alveolar berbentuk vertikal.
• Ada tampilan bridge of bone --> Perluasan abses periodontal meluas di 1/3 tengah, tapi masih ada tulang yang intact di daerah margin. Tampilan tulang marginal yang lebih koronal dibandingkan lesi abses.
• Gingival: Tidak ada kerusakan tulang.
• Bisa karena ketusuk duri, ada trauma
• Perikoronal: Ada fluktuasi di jaringan sekitar mahkota gigi, tidak melingkupi oklusal.
• Pembeda:
• Perikoronitis: Fluktuasi (-), inflamasi di sekitar gigi, dan ada persistensi gigi.
• Operkulitis: Jaringan lunak yang menutupi keseluruhan oklusal gigi.
• Eruptional gingivitis: Bisa sembuh sendiri.
• Pembeda dengan abses periapikal: Dilihat vitalitas giginya. 
• Abses periodontal: Vitalitas gigi (+).

Gingival Enlargement / Epulis

• Fibromantosa.
• Warna sama dengan jaringan sekitar.
• Bertangkai.
• Isinya jaringan fibrous --> Tidak mudah berdarah.
• Granulomatosa.
• Warna lebih merah dari jaringan sekitar.
• Tidak bertangkai.
• Mudah berdarah.
• Pyogenic granuloma.
• Gabungan fibromatosa dan granulomatosa.
• Bertangkai, namun mudah berdarah.
• Warna lebih merah dari jaringan sekitar.
• Gravidarum.
• Pyogenic granuloma yang terjadi oleh ibu hamil.
• Fissuratum.
• Gigi tiruan longgar.
• Lokasi dekat dengan vestibulum atau tepi gigi tiruan.
• Gigantocellulare / Periferal Giant Cell Granuloma.
• Mirip dengan granulomatosa.
• Namun secara HPA: Memiliki giant cell.

Drug Induce Gingival Enlargement

• Calcium Chanel Blocker / Hipertensi: Golongan Dihydropyridines (Seperti: nifedipine, isradipine, felodipine, nicardipine, nisoldipine, lacidipine, amlodipine, dan levamlodipine). Catopril.
• Patogenitas: Menurungkan aktivitas colagenase --> Menurunnya fungsi penguraian kolagen --> Jumlah kolagen meningkat --> GE.
• Antikonvulsant: Fenitoin (Setelah operasi besar, transplantasi ginjal).
• Patogenitas: Fibroblast meningkat --> Menghasilkan kolagen berlebih --> GE.
• Imunosupresant: Cyclosporine.
• Patogenitas: Menurunkan aktivitas colagenase --> Menurunnya fungsi penguraian kolagen --> Jumlah kolagen meningkat --> GE.
• Pembeda gingivitas dengan GE:
• Gingivitis bersifat hipertrofi:Volume / ukuran sel membesar, bisa mengecil sendiri (Bersifat reversible), jumlah sel tetap.
• Jika masih ada peradangan, maka tidak boleh pemotongan --> Bisa resesi.
• GE bersifat hiperplasia: Volume / ukuran sel tetap, jumlah sel bertambah, bersifat irreversible.
• Harus dilakukan pemotongan. 
• Chronic inflammatory enlargement: Setelah SRP, tetap besar. 
• Biasanya pada pasien pengguna kawat orto. 
• Setelah SRP --> Tanda inflamasi mereda --> Gingivektomi.

Necrotizing Ulcerative

• Gingivitis / NUG: Bersifat akut.
• (-) Kerusakan tulang.
• Crater-like ulcer di papila interdental.
• Ditutup dengan pseudomembran nekrotik.
• Bakteri: Fusobacterium nukleatum / Fusiformis, Spirochete.
• Periodontitis / NUP.
• (+) Kerusakan tulang.
• Bakteri: Fusobacterium nukleatum, Spirochete, Fusiform
• Jenis Bakteri: Gram positif, anaerob fakultatif --> Obat Metronidazole.

Trauma Oklusi / Trauma From Occlusion / TFO 

• TFO = Diagnosa.
• Definisi: Kerusakan jaringan periodontal akibat penurunan kapasitas adaptasi jaringan periodontal terhadap beban kunyah.
• Etiologi: Traumatik oklusi.
• Bloking / Hambatan oklusi --> Terjadi saat gerakan artikulasi.
• Prematur kontak --> Terjadi saat oklusi sentrik.
• Restorasi over-filling.
• Restorasi overkontur. 
• Parafunctional habbit (bruksism, clencing, maloklusi edge to edge / deep bite / cusp to cusp)
• Perawatan ortodontik dalam gerakan ekstruksi / intrusi.
• Jenis:
• Primer: Penyebabnya adalah beban kunyah yang besar. OH baik.
• Sekunder: Penyebabnya adalah adanya inflamasi jaringan periodontal. OH buruk-sedang. 
• Tanda klinis:
• Keluhan sakit saat gigi berkontak.
• Gigi terdapat mobilitas / kegoyangan gigi.
• Mc Call Festoon --> Pembesaran margin gingiva tanpa adanya poket akibat trauma oklusi.
• Resesi --> Stillman's cleft --> Celah di margin gingiva akibat resesi dari gigi yang mengalami trauma oklusi.
• Radiograf:
• Kerusakan tulang vertikal.
• Tampilan penebalan lamina dura yang disertai dengan pelebaran ruang periodontal.

Contoh diagnosa gabungan: Periodontitis kronis disertai trauma oklusi sekunder.

Splinting

• Splinting sementara: Digunakan sebelum dilakukan treatment fase 2.
• Splinting permanen: setelah dilakukan treatment fase 1, 4, dan 2 tapi tidak menunjukkan perbaikan mobilitas.
• Splinting intrakorona (fiber/komposit): Interdental tidak terdapat kontak proksimal yang adekuat atau gigi malposisi.
• Splinting ekstrakorona (wire/wire+komposit): Terdapat kontak proksimal yang adekuat.

Prognosis

• Baik
• Eliminasi faktor etiologi dan support jaringan periodontal adekuat, pasien kooperatif menjaga OH.
• Sedang
• Kehilangan perlekatan 25 persen atau keterlibatan furkasi derajat I, pasien masih bisa menjaga OH.
• Buruk 
• Kehilangan perlekatan 50%, keterlibatan furkasi derajat II, belum ada mobilitas, pasien masih bisa jaga OH tapi akses pembersihan area tertentu sulit.
• Dipertanyakan 
• Kehilangan perlekatan >50%, rasio mahkota akar buruk, anatomi dan konfigurasi akar buruk, keterlibatan derajat II-III, kegoyangan gigi derajat 2-3.
• Hopeless
• Perlekatan tidak adekuat, kegoyangan derajat 3, pasien tidak bisa jaga OH.

Fase Perawatan Periodontal

Fase 0 / Emergency

Semua perawatan yang menghilangkan rasa nyeri / sakit akut.

• Contoh: 
• Drainase abses.
• Trauma oklusi datang dengan keadaan sakit.
• Splinting karena gigi goyang akibat trauma / splinting sementara.
• Premedikasi karena gigi abses yang sakit.
• Debridement NUG.
• Abses boleh insisi drainase ketika fluktuasi sudah (+). Jika masih (-) maka tidak boleh drainase, harus dilakukan pra-medikasi antibiotik dan antiinflamasi terlebih dahulu (Etiologi periodontal), trepanasi (Etiologi dari gigi).

Fase 1 / Non-surgical / Inisial / Etiotropik

Semua perawatan non-emergency dengan tujuan menghilangkan etiologi.

• OHI.
• KIE.
• DHE.
• SRP.
• Koreksi restorasi baik.
• Perbaikan alat prostodontik yang tajam.
• Restorasi post PSA --> Crown, Onlay, Pasak, Inlay.
• Restorasi komposit.
• Splinting sementara. Gigi goyang akibat periodontitis.
• Hopeless teeth extraction --> Tidak ada emergensi.
• Ortodontik --> Etiologi malposisi yang menyebabkan menigkatnya retensi makanan dan kemungkinan trauma.
• Jika ada gigi goyang derajat 3, tapi tetap harus SRP dulu agar tidak ada infeksi. 

Fase 2 / Surgical 

Semua tindakan bedah.

• Kuret / Kuretase tertutup.
• Indikasi: 
• Periodontitis yang tidak merespon baik terapi inisial --> Periodontitis refraktori.
• Kedalaman poket < 5 mm.
• Tidak melibatkan anterior RA --> Kuretase pada  anterior RA bisa menyebabkan resesi.
• Yang diambil:
• Dinding lateral.
• Lantai / dasar poket.
• Permukaan akar / sementum nekrotik --> Blade kuret yang tajam mengarah ke sementum.
• Perbedaan dengan root planing: Sisi tajam menghadap ke gigi / sementum. Kuret permukaan tajam menghadap jaringan gingival. Ada sistem berkebalikan khusus RP posterior dan kuret posterior:
• Kuret mesial: Kuret 11-12.
• RP mesial: Kuret 13-14. 
• ENAP / kuretase terbuka.
• Indikasi: 
• Periodontitis yang tidak merespon baik terapi inisial --> Periodontitis refraktori.
• Kedalaman poket < 5 mm.
• Melibatkan anterior RA.
• Internal bevel incision --> Kemiringan menghadap gigi.
• Flap debridement.
• Indikasi: 
• Periodontitis yang tidak merespon baik terapi inisial --> Periodontitis refraktori.
• Kedalaman poket > 5 mm.
• Internal bevel incision --> Kemiringan menghadap gigi.
• Jenis Flap Berdasarkan Teknik:
• Undisplced / konvensional --> Tidak mengubah posisi margin.
• Widman flap: Dilakukan dengan pembuangan / rekonturing tulang. Ada penebalan / iregularitas tulang. 
• Modified Widman: Dilakukan tanpa pembuangan tulang.
• Papila Preservation Flap: Untuk kasus resesi, poket dalam lebih dari 5 mm, namun interdentalnya masih utuh.
• Displaced --> Mengubah posisi margin.
• Coronally reposition / advancement flap: Untuk kasus sudah ada resesi, dan melibatkan interdental.
• Apically reposition flap: Untuk kasus vestibulopathy (Mendalamkan vestibulum, pasien dengan vestibulum rendah dan ridge datar) dan crown lengthening.
• Jenis berdasarkan ketebalan flap:
• Full thickness flap / Mukoperiosteal flap / pedikal: Dibuka hingga periosteum / sampai tulang. Contoh: Widman, papila preservation, coronally reposition, apically reposition.
• Partial thickness flap: Periosteum ditinggalkan di tulang dan hanya membuka mukosa saja. Contoh: Pengambilan mukosa palatal untuk ditempelkan pada gingiva yang resesi (Connective Tissue Graft / CTG).
• Alat utama untuk bedah flap: 
• Blade nomor 15.
• Raspatorium.
• Kuret gracey.

• 1-4: Anterior.
• 5-6: Premolar dan anterior.
• 7-10: Bukal dan lingual posterior.
• 11-12: Mesial posterior.
• 13-14: Distal posterior.
• 15-16: Modifikasi mesial posterior. Shank lebih panjang.
• 17-18: Modifikasi distal posterior. Shank lebih panjang.
• Gingivektomi
• Alat utama: Kirkland (Margin), Orban (Interdental), Pocket marker.
• Eksternal bevel incision --> Kemiringannya menghadap keluar gigi.
• Ekstraksi transalveolar / open method.
• PSA.

Fase 3 / Restorative

• Prosto cekat / lepas.
• Splinting tetap. 
• Jenis berdasarkan fase:
• Tetap: Setelah fase 2.
• Sementara: Sebelum fase 2.
• Jenis berdasarkan bahan:
• Wire: Untuk titik kontak normal, tidak ada diastema dan malposisi.
• Fiber: Untuk titik kontak tidak normal, ada malposisi.
• Jenis berdasarkan letak:
• Intrakoronal: Dipakai pada splinting tetap.
• Ekstrakoronal: Dipakai pada splinting sementara.

Fase 4 / Maintenance

Kontrol plak dan OHI agar tetap baik.

Pasien Hamil

• Tidak boleh dilakukan tindakan invasif (Yang menyebabkan pendarahan).
• Yang boleh: Scaling supragingiva, pemberian obat kumur chlorheksidin.
• Tujuan: Mengurangi bakteri dan plak sebagai etiologi munculnya keadaan.

Etiologi

• Penyebab Utama: Bakteri Plak.
• Inisial: Bakteri/plak
• Predisposisi: Mempermudah munculnya faktor insial (Kalkulus, stain, karies, crowding, lingkungan). Faktor yang memunculkan sakit kepada pasien (Sekarang pasien belum sakit).
• Modifying: Dapat merubah respon jaringan tubuh trhdp rangsangan penyebab infeksi (Pubertas, mens, hamil)
• Aggravating: Memperparah kondisi kelainan jar periodontal (DM, Hipertensi, defisiensi nutrisi, merokok). Pasien kondisinya sudah sakit, dan aggravating ini adalah faktor yang memperparah.
• Perpectuating: > Rekurensi (OH Buruk, faktor operator, genetik, kebiasaan). Faktor yang membuat pasien yang telah sakit, tidak sembuh.
• Precipating: Kondisi psikologis yang memperparah kondisi pasien.

Catatan Tambahan

Nama lain Depigmentasi = Ablasi