RADIOLOGI (Catatan UKMP2DG)

Konsep Sinar X

• Elektron keluar dari Katoda --> Berpindah ke Anoda.
• Di Anoda ada logam bernama Tungsten.
• Disebut vocal spot karena ada di tengah.
• Elektron menabrak vokal spot --> Berubah menjadi Energi Sinar X.
• Sifat Sinar X --> Scater / divergen --> Maka harus difokuskan dengan cara memasang kolimator / lubang kecil.
• Berkas sinar X akan menjadi sejajar setelah melalui kolimator.
• Jika bertemu jaringan lunak, maka sinar X-Ray akan diteruskan dan ditangkap oleh film.
• Jika bertemu jaringan keras, maka sinar X-ray akan terserap oleh jaringan keras dan tidak diteruskan ke film.
• Maka, terbentuklah gambaran berdasarkan paparan sinar X.
• Gambaran di film sebelum processing --> Gambaran laten.

Processing

• Developing: Membangkitkan gambaran radiolusen.
• Komponen radiolusen: Phenidone dan Hydroquinon
• Perendaman dilakukan pada suhu developer 20-23 derajat selama 5 menit.
• Komponennya:
• Hydroquinone: Zat pereduksi, mengontrol kontras pada film dan bikin developer lebih tahan lama.
• Metol (elon): Zat pereduksi yang mengontrol timbulnya detail obyek gambar yang difoto, membuat warna abu-abu.
• Natrium karbonat: Aktivator. Mempertahankan derajat kebasaan biar larutan developer bisa berfungsi mendevelop dan menghaluskan emulsi lebih efektif. berfungsi  juga sebagai akselerator, dapat mempercepat kerja larutan developer. Terlalu sedikit akan membuat developer lambat bereaksi, terlalu banyak akan membuat kabut pada film.
• Kalium bromide: Mereduksi kristal-kristal yang tidak tertembus sinar X dan mencegah gambaran kabut pada film.
• Natrium sulfite: Mencegah zat pereduksi teroksidasi oleh oksigen yang ada di dalam air atau oksigen yang berasal dari udara.
• Air: Zat pelarut
• Fixing: Membangkitkan gambaran radiopak.
• Perendaman dilakukan pada suhu optimumnya 20-23 derajat selama 8-10 menit.
• Komponen:
• Natrium tiosulfat: Melarutkan perak bromide yang tidak larut dalam developer dan memperjelas kristal perak halida.
• Asam asetat: penetralisir sisa-sisa larutan developer yang masih melekat.
• Natrium sulfite: Mencegah terurainya zat fiksasi dalam asam asetat dan memelihara keseimbangan fixer.
• Kalium alum (boraks): Mengeraskan gelatin pada emulsi film.
• Air: Zat pelarut.

Film yang digunakan adalah Emulsi Ag Br (Perak, Bromium).

• Ag: Warna perak / silver.
• Br: Warna coklat kehitaman.
• Ketika ada sinar X yang mengenai film, maka Ag Br akan terpecah. Jika sinar tidak diteruskan ke film, maka Ag Br tidak terpecah.
• Ketika dicelupkan kedalam developer, permukaan dengan Ag Br terpecah akan menyebabkan Ag luntur.
• Yang tersisa adalah Br --> Maka warna dari jaringan lunak yang tersisa adalah hitam --> Radiolusen.
• Ketika dicelupkan ke fixer, maka Ag Br yang tidak pecah karena melalui jaringan keras, akan menyalakan / memfiksasi / mengkristalisasi Ag tersebut --> Munculah warna putih --> Radiopak.

Efek Sinar X

Indikasi Pemeriksaan Radiograf: Hanya dilakukan jika sudah tidak ada informasi diagnostik yang didapatkan dari pemeriksaan klinis.

Sinar X: Memiliki energi yang tinggi.

Efek sinar X terhadap jaringan tubuh:

• Direct effect: Sinar X langsung merusak jaringan atau DNA.
• Indirect effect: Sinar X melepaskan radikal bebas yang diperoleh dari terpecahnya air didalam tubuh (Hidrolisis). Radikal bebas dapat bereaksi dengan jaringan tubuh. 
• Radikal bebas: Ionisasi --> Molekul yang tidak stabil (H2O --> H+ + OH)
• Bisa memecah molekul lain.
• Fungsi memakai pelindung apron adalah untuk mencegah radikal bebas ini memasuki tubuh.

Efek Ionisasi:

• Efek Deterministik.
• Bersifat Iritan --> Semua orang pasti mengalami efek yang sama.
• Setiap orang yang terkena dosis besar / dosis melalui threshold akan memberikan efek ini.
• Memberikan kerusakan DNA yang letal.
• Contoh: Xerostomia, tidak herediter, katarak, penurunan tumbuh kembang anak.
• Jika ada xerostomia / alur saliva rendah --> Instruksikan untuk meningkatkan hidrasi.
• Efek Stokastik.
• Alergen --> Tidak semua orang menimbulkan efek yang sama.
• Setiap orang yang terkena dosis kecil / normal dan menimbulkan efek ini. 
• Memberikan kerusakan DNA yang Sub-lethal.
• Contoh: Leukemia, herediter, kanker tiroid.
• Kondisi emergensi / mengancam jiwa pasien: Pasien hamil boleh di foto ronsen untuk menyelamatkan ibunya. 

Ruangan radiograf: Dilapisi timbal.

Asas Proteksi Radiasi

Peraturan Pemerintah No 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif.

• Justifikasi: Memiliki dasar yang kuat kenapa pasien harus dilakukan foto ronsen.
• Pertimbangan resiko dan benefit. Harus benefit > resiko.
• Harus ada surat konsul.
• Limitasi: Segala usaha untuk mengurangi paparan yang diperoleh. Setiap orang ada batas dosis maksimal.
• Orang awam: 1 mSv / tahun.
• Pakai apron, ruangan berlapis timbal, penggunaan thyroid collar.
• Orang pekerja radiasi: 20 mSv / tahun.
• Cara mengetahui batas: Dosimeter / Film Badge --> Dipakai dibalik baju.
• Optimization: Pemilihan dosis proyeksi yang dapat memberikan hasil informasi optimal.
• Dulu: ALARA (as low as reasonably achievable).
• Pertimbangan: Dosis seminimal mungkin dan informasi tercapai dengan optimal.
• Sekarang: ALADAIP (As Low as Diagnostically Acceptable being Indication-oriented and Patient-specific)
• Pertimbanga: Kasus, Indikasi, Pasien.

Dosis Setiap Film

Oral dan Maksilofasial Radiograf Projection

Intraoral

• Periapikal.
• Paralel: Sinar X tegak lurus dengan objek dan film (Objek dan film sejajar). 
• Hasil gambar paling akurat. 
• Indikasi: 
• Kelainan pulpo apikal.
• Kelainan periodontal (Poket lebih dari 5 mm).

• Bisektris: Film ditempatkan sedekat mugkin dengan objek. Sudut yang dibentuk sudut panjang gigi dengan film akan dibagi dengan garis bisecting. Sinar X akan tegak lurus dengan bisecting line --> Kurang akurat.
• Kemungkinan distorsi besar.
• Indikasi: 
• Dasar mulut / palatum dangkal.
• Reflek muntah tinggi.
• Penentuan panjang kerja dengan K-File
• Sudah ada kehilangan gigi antagonis (Tidak bisa oklusi sentrik).
• Gigi mobilitas / goyang.

• SLOB (Same Lingual, Opposite Buccal) / Shifting --> Teknik mengetahui objek di bukal atau lingual --> Mengubah posisi conenya dan dilihat pergerakkan bayangan. 3 Hal penting:
• Arah pergerakkan cone.
• Arah pergerakkan bayangan di foto kedua.
• Letak benda aslinya.
• Kesimpulan umum:
• Jika cone dan bayangan kedua posisinya sama, maka objek ada di lingual.
• Jika arah cone berkebalikan dengan bayangan kedua, maka objek di bukal.   
• Catatan:
• Gigi RA: Koronal berarti lebih inferior, Apikal berarti lebih superior.
• Gigi RB: Koronal berarti lebih superior, Apikal berarti lebih inferior.

• Bitewing.
• Kondisi proksimal.
• Terlihat tulang alveolar namun tidak semua (Poket < 5 mm).
• Oklusal RA.
• Vertex: Sudah tidak digunakan --> Arah cone melalui otak, ditakutkan ada kerusakan otak. 
• Indikasi: Letak impaksi gigi C, kista di palatum (Nasopalatinus), torus.
• Upper 90 derajat oclusal / True occlusal.
• Indikasi: Letak impaksi gigi C, kista di palatum (Nasopalatinus), torus.
• Upper Topografi / Standard Oklusal: Sudut 65 derajat.
• Indikasi: Evaluasi benih gigi anterior RA.
• Lateral Oblique.
• Indikasi: Evaluasi benih gigi posterior RA.
• Oklusal RB.
• Cross-sectional / Lower 90.
• Indikasi: Sialolitiasis, posisi gigi impaksi RB, torus mandibularis.
• Lower 45 Oklusal.
• Indikasi: Fraktur simfisis mandibula secara vertikal, evaluasi periapikal anterior RB, evaluasi benih gigi.
• Lower Topografi / Lower Occlusal Standard.
• Indikasi: Evaluasi benih gigi anterior RB.
• Lateral Oblique Lower Oklusal.
• Indikasi: Evaluasi benih gigi posterior RB.

Ekstraoral

• Sefalometri Lateral.
• Sinar X tegak lurus dengan film dan midsagital plate.
• Indikasi: Kelainan sagital atau pertumbuhan dari arah sagital.
• Submento Vertex (SMV).
• Sinar X tegak lurus dengan kanto meatal line (Lateral kantus dengan meatus akustikus eksterna) dengan film.
• Indikasi: Fraktur arkus zigomatikus.
• Waters.
• Garis kanto meatal membentuk 37 derajat terhadap film. Sinar tegak lurus terhadap film.
• Indikasi: Fraktur fasial (Zigoma, frontal, lefort 123), menghindari superimposisi dengan basis cranii, sinus maksilaris, sinus frontalis.
• Oksipitomental (OM).
• Sama dengan water, namun sudutnya 0 dan 30 derajat.
• Indikasi: Sama dengan waters.
• Sefalometri Postero-Anterior.
• Arah sinar dari posterior ke anterior. Kanto meatal line membentuk sudut 10 derajat terhadap film. Sinar tegak lurus film.
• Indikasi: Kesimetrisan / keseimbangan facial. sinus frontalis.
• Reverse Town.
• Sudut -30 derajat. Sinar tegak lruus film.
• Indikasi: Fraktur kondilus.
• Town.
• Indikasi: Fraktur frontal, sinus frontalis, fraktur parietal.
• Sinusitis maksilaris: Gold standardnya adalah CT Scan. Bisa pake waters jika tidak ada CT.
• TMD.
• Transkranial.
• Transkranio lateral.
• Transpharyngeal.
• Transorbita.
• Panoramik.
• Indikasi: Impaksi, benih gigi, fraktur maksila lefort 1.
• Gold standard paska trauma.
• Pemeriksaan tambahan untuk TMD.
• Eisler / Lateral Oblique / Lateral Projection of Body of Manidble.
• Indikasi: 
• Rahang 1 sisi.
• Gigi impaksi.

Kesalahan Foto Periapikal

• Over Developed: Hitam, gambarnya masih cukup baik, kontras baik.
• Over Exposed: Hitam, gambarnya jelek, tidak bisa diinterpretasi, kontras buruk.
• Under Developed: Putih / terang, gambar masih cukup baik, kontras baik.
• Under Exposed: Putih / terang, gambar jelek, tidak bisa diinterpretasi, kontras buruk.
• Over Fixing / Yellow Brown Staining: Foto jadi warna kuning saat itu juga.
• Under Fixing: Foto jadi kuning setelah beberapa hari.
• Kontaminasi Fixer: Bercak-bercak radiopak.
• Kontaminasi Developer: Bercak-bercak radiolusen.
• Pemanjangan / Elongasi: 
• Cingulum lebih ke apikal. 
• Jarak cusp bukal dan palatal normal 1-1,5. Jika lebih dari itu, maka terjadi pemanjangan.
• Sudut vertikal lebih kecil dari seharusnya.
• Arah sinar terlalu ke apikal.
• Posisi cone lebih ke koronal.
• Pemendekan / Shortening: 
• Cingulum lebih ke insisal. 
• Jarak cusp bukal dan palatal sama tinggi / tidak ada sama sekali / berhimpit.
• Sudut vertikal lebih besar dari seharusnya.
• Arah sinar terlalu ke oklusal / insisal.
• Posisi cone lebih ke apikal.
• Ciri lain: Terdapat gambaran arkus zigomatikus.
• Kesalahan Sudut Horizontal: Area proksimal bertumpuk.
• Cone Cutting: Setengah lingkaran, salah penempatan cone.
• Blurry image: Pasien bergerak, menangis.
• Tergores: Garis radiopak.
• Terlipat: Garis radiolusen.
• Reversed Film: Ada tampilan tin foil / tire mark.
• Static Electricity: Radiolusen seperti akar.
• Double Exposured: 1 foto digunakan 2 kali, sehingga gambar tumpang tindih.

Faktor Penyinaran: kVp, mA, sec --> Jika naik, jadi overexposed. Jika turun, jadi underexposed

Kesalahan Foto Panoramik

• Kepala pasien mundur, jauh dari film: Gigi anterior besar.
• Kepala pasien maju, dekat film: Gigi anterior kecil.
• Kepala dekat ke sinar, jauh dari film: Gigi anterior besar.
• Kepala jauhi sinar, deket ke film: Gigi anterior kecil.
• Jika pasien menengok ke kanan / kiri: Terdapat pembesaran ke salah satu sisi.
• Nengok kanan = Besar kiri.
• Nengok kiri = Besar kanan.
• Nengok atas / Mendongak = Besar bawah / RB. Oklusal datar. Berbentuk round dagunya.
• Nengok bawah / Menunduk = Besar atas / RA. Oklusal V dagunya.
• Ghost image: Secara klinis tidak terlihat.
• Artefak image: Secara klinis terlihat.
• Palatoglossal Airspace: 
• Radiolusen di apikal gigi atas / dibawah palatal durum. 
• Gambaran sangat hitam dan gelap dibawah garis palatum.
• Pasien tidak menempelkan lidah ke palatum.

Radiodiagnosis

• Periodontitis Apikalis Kronis.
• Pelebaran ruang periodontal, lamina dura utuh.
• Ruang periodontal normal: 0,2 mm.
• Abses Periapikal.
• Radiolusen, berbatas diffuse.
• Granuloma Periapikal.
• Radiolusen, berbatas jelas namun tidak tegas. Tepi lesi menyambung dengan lamina dura. 
• Berbentuk irregular.
• Kista Radikular.
• Radiolusen dari apikal gigi yang terinfeksi, berbatas jelas dan tegas, berbentuk bulat.
• Diameter diatas 2 cm.
• Cementoma / Periapical Cementous Dysplasia.
• Gigi vital.
• Apikal: Bulat dan reguler, berbatas jelas dan tegas.
• Ada 3 stage:
• Inisial / Osteolitik: Dalamnya radiolusen, luarnya radiopak.
• Cementoblastik: Dalamnya mix-radiolusen-radiopak, luarnya radiolusen.
• Mature: Dalamnya radiopak, luarnya radiolusen irregular.
• Cementoblastoma.
• Gigi vital. Seperti cementoma mature.
• Pembeda: Dalamnya radiopak, berbatas pita radiolusen.
• Ankylosis.
• Gigi non-vital.
• Ruang ligamen periodontal dan lamina dura menghilang. 
• Tidak ada lesi periapikal, trabekula normal.
• Akar menyatu dengan tulang --> Pembentukan tulang berlebih dari osteoblast.
• Hypercementosis.
• Gigi non-vital.
• Ruang ligamen periodontal dan lamina dura ada penyempitan / utuh.
• Radiopak, akar gendut.
• Tidak ada peningkatan densitas tulang alveolar.
• Condensing Osteitis.
• Gigi infeksi.
• Ruang ligamen periodontal utuh / normal.
• Radiopak mengelilingi apikal gigi yang terinfeksi dan lamina dura.
• Ada peningkatan densitas tulang alveolar.
• Karies Akar: Radiolusen, tepi irreguler di akar.
• Karies Servikal: Radiolusen, tepi irreguler di servikal.
• Resorbsi Internal: Radiolusen, bentuk bulat, repi reguler, didalam akar.
• Resorbsi Eksternal: Radiolusen, bentuk bulat, repi reguler, diluar akar.
• Burn Out Effect: Radiolusen, bentuk segitiga, di servikal.
• Pulpstone: Radiopak bulat didalam saluran akar.
• Enamel Pearl: Radiopak bulat di furkasi.
• Dens invaginatus: Gigi didalam gigi.
• Dens evaginatus: Gigi keluar dari gigi.

Lesi Rahang

• Kista: Radiolusen, berbatas jelas dan tegas --> Terkortikasi.
• Arah ekspansi antero-posterior.
• Nasopalatine: Berbentuk hati.
• Globulomaxillary / Kista lateral periodontal: Tear drop / pear terbalik.
• Kista residual: Habis pencabutan.
• Kista erupsi: Ada di area gigi yang sedang erupsi. Benjolan berwarna kebiruan. Diatas ridge.
• Kista dentigerous: Radiolusen mengelilingi mahkota yang impaksi.
• Ameloblastoma.
• Bisa resobsi gigi sebelahnya.
• Pertumbuhan ekspansi bukal-lingual --> Pasien menyadari perubahan yang terjadi.
• Unikistik: Hanya 1 lobus.
• Multisistik: Lebih dari 1 lobus --> Soap bubble, honey comb.
• Keratocystic Odontogenic Tumour (OKC) / Kista Primordial.
• Kista dengan perluasan antero-posterior.
• Di area yang agenesis. 
• Bertepi scalloped.
• Simple Bone Cyst / Stafne Bone Cyst.
• Radiolusen, berbatas jelas dan tegas.
• Inferior dari kanalis mandibularis.
• Dense Bone Islang / Idiopathic Osteosclerosis.
• Radiopak, berbatas irregular, tidak ada hubungan dengan gigi.
• Non-Odontogenik.
• Osteoma.
• Tepi reguler
• Jenis:
• Kompakta: Radiopak semua.
• Spongiosa: Pola radiolusen trabekula.
• Fibrous Dysplasia.
• Bentuk: Ground hour, orange skin, sidik jari / thumb.
• Odontoma.
• Compound --> Gigi-gigi kecil, dentikel.
• Compleks --> Radiopak irregular, menyerupai gumpalan kapas (Cotton woll appearance).
• Osteomyelitis.
• Infeksi, ada rasa sakit, fistula, bengkak.
• Kronik: Ada fistula, ada sekuestra, moth eatan --> Fragmen tulang yang dikeliling radiolusen.
• Akut: Tidak ada fistula.
• Garre: Onion skin.
• Anak-anak.
• Etiologi: Infeksi.
• Osteoradionekrosis: Kematian sel tulang karena paparan radiasi yang besar. 
• Gambarannya serupa dengan osteomyelitis, tapi ada riwayat perawatan raditerapi.
• Osteomalasia: Pembentukan tulang sejati yang kurang sempurna.
• Osteosarcoma: Sunray / Sub burst appearance.
• Paget's Disease: Ekspansi tulang, perubahan pola trabekulasi bersifat coarse / kasar.