KONSERVASI (Catatan UKMP2DG)

Karies

Tipe

• Infected: 
• Struktur lunak --> Kolagen yang ada di jaringan keras gigi sudah mengalami collaps. Derajat demineralisasi sudah parah, maka mudah dikerok.
• Proses karies masih aktif, bakteri banyak.
• Affected:
• Serat kolagen belum collaps, namun warna masih coklat. Derajat demineralisasi masih lebih kecil dibandingkan infected.
• Proses karies masih aktif, bakteri sedikit.
• Reaksi remineralisasi didalam kavitas akibat pelepasan fluor dari GIC = Remineralisasi internal.
• Arrested:
• Serat kolagen belum collaps, namun warna masih coklat.
• Proses karies sudah tidak aktif.

Mikrobiologi

• Jenis bakteri didalam patogenitas karies: Gram Positif, Fakultatif Anaerob.
• Bakteri untuk pioneer plak: Streptoccocus sanguinis, S. mitis.
• Karies Superficial: Streptococcus mutants --> Berbentuk bulat.
• Karies Media / Profunda: Lactobacillus acidophilus --> Berbentuk batang.
• Bakteri penyakit pulpa: Enterococus faecalis.
• Abses periapikal: Staphylococus Aureus.
• Proses pembentukan plak: Ekstraselular polysacarida synthesis.

Histologi Karies Enamel

• Zona dari luar ke dalam:
• Surface zone
• Body of lesion
• Dark zone
• Translucent zone

Klasifikasi Black

• Kelas 1: Oklusal, permukaan halus, cingulum anterior.
• Kelas 2: Proksimal posterior.
• Kelas 3: Proksimal anterior tanpa insisal.
• Kelas 4: Proksimal anterior sampai insisal.
• Kelas 5: Servikal anterior dan posterior.
• Kelas 6: Tip of cusp posterior atau insisal saja.

Klasifikasi ICDAS

• D0: Tidak ada perubahan sama sekali di mahkota gigi.
• D1: Lesi kering --> White spot yang terlihat hanya ketika gigi dikeringkan. Belum ada kavitasi yang jelas.
• D2: Lesi basah --> White spot terlihat pada saat gigi basah. Belum ada kavitasi yang jelas.
• D3: Karies superfisial, karies enamel, belum mencapai DEJ, belum ada bayangan kehitaman.
• D4: Karies media, karies dentin, sudah melalui DEJ, sudah ada bayangan kehitaman tapi enamel masih intact.
• D5: Karies profunda, karies dentin meluas, masih terdapat selapis tipis dentin di dasar kavitas, enamel sudah tidak intact.
• D6: Karies profunda perforasi, karies sudah mencapai pulpa.

Klasifikasi Mount and Hume

• Site: Lokasi.
• 1: Ada di oklusal, permukaan halus.
• 2: Ada di proksimal.
• 3: Ada di servikal.
• Size: Perluasan.
• 0: Belum terjadi kavitasi sama sekali (White spot).
• 1: Lesi kecil, masih di enamel, keterlibatan dentin sangat minimal. 
• 2: Lesi sedang, sudah melibatkan dentin. 
• 3: Lesi besar, sudah mendekati pulpa, melibatkan kerusakan struktur yang luas seperti cusp atau incisal.
• 4: Sudah mengenai / melibatkan pulpa.

Arah pertumbuhan karies: Mengikuti alur enamel rod yang konvergen ke arah oklusal.

Cara periksa white spot: Disemprot udara dan lesi tetap keras.

Restorasi

Restorasi Direct

• GIC:
• Indikasi:
• High risk caries --> Melepas fluor --> Reservoir fluoride (Tidak menampung fluor, namun melepas fluor disaat setting)
• Tidak berkontak langsung dengan gigi antagonis --> Non-Tooth bearing area --> Compressive strength lebih rendah dari komposit.
• Perlu dentin conditioner --> Asam poliakrilat 10%.
• Setting sempurna setelah 24 jam.
• Ikatan GIC dengan gigi --> Fisiko-kimia.
• Fisika: Tidak perlu penghalusan.
• Kimia: Pertukaran ion karboksil / COO- (Dari GIC) dengan ion kalsium (Dari gigi)
• Komposit:
• Indikasi:
• Perlu estetika tinggi.
• Etsa --> Asam phosporic 37%.
• Ikatan komposit:
• Dengan enamel: Mikromekanikal interlocking. Etsa bentuk mikropositas --> Bonding masuk kedalam mikroporositas.
• Pengeringan harus chalky-white / frosty.
• Dengan dentin: Diantara tubuli dentin, terdapat collagen network. Saat dilakukan etsa, smear layer akan hilang sehingga tubuli dentin dan collagen network terbuka, sehingga bonding bisa masuk. 
• Hybrid layer: Lapisan ketika bonding agent penetrasi ke collagen network.
• Resin tag: Lapiran ketika bonding agent masuk ke tubuli dentin. 
• Pengeringan harus moist: Sebab collagen network bersifat lembab dan memiliki cairan. Jika terlalu kering, masa collagen network bisa collaps. 
• Bonding ada kandungan Solvent (Etanol) --> Berfungsi untuk penetrasi bonding agent untuk masuk ke collagen network dan tubuli dentin. Setelah terpentrasi, etanol tidak boleh ada didalam, oleh sebab itu dilakukan anginkan secara ringan selama 1-2 detik. Sehingga setelahnya, resin bonding akan menetap didalam.
• RMGIC:
• Terdapat bahan kompomer resin yang ditambahkan ke GIC --> HEMA.
• Tidak perlu etsa bonding.
• Perlu diberikan dentin conditioner --> Asam poliakrilat 10%.
• Setting sempurna setelah light cure.
• Indikasi:
• Sama seperti GIC, namun dengan indikasi pertemuan lebih cepat seperti penggunaannya sebagai liner one visit.
• Kompomer tidak digunakan lagi karena:
  • Jika didiamkan didalam cairan, terdapat pengurangan compressive strength. 
  • Warna tidak stabil. 
  • Handling sulit.

C-Factor / Configuration Factor

Hitungan prediksi retensi komposit bagus atau tidak.

• Rumus: Bonded / Unbonded (Sisi yang hilang / tidak dibonding).
• C-Factor yang bagus adalah yang kecil, nilainya dibawah 1.
• Kaitannya dengan shrinkage polimerization: Semakin banyak polimernya, semakin banyak shrinkagenya --> Ditangani dengan penumpatan inkremental.

Teknik Restorasi Komposit 

• Bulk fill technique: Menggunakan low-shrinkage flowable resin dalam satu kali aplikasi, biasanya untuk kelas I.
• Horizontal layering technique: Selapis demi selapis tipis (0,5mm) resin komposit dikondensasikan ke dalam kavitas sampai bagian oklusal.
• Oblique incremental technique: Selapis demi selapis dengan kemiringan sekitar 45 derajat dari lateral ke medial hingga seluruh kavitas penuh.
• Vertical layering technique: Sama seperti horizontal tapi dibentuk vertikal, biasanya untuk kelas II dan IV.

Desain Preparasi

• Kelas 1:
• Small-Moderate: Size 1 dan 2.
• Minimally invasive.
• Tidak perlu bevel.
• Tidak perlu retensi / resistensi tambahan.
• Pin Slot.

• Groove.

• Box.
• Moderate-Large: Size 3 dan 4.
• Tidak perlu bevel.
• Groove extension --> Retensi tambahan.
• Kelas 2:
• Small: Size 1,2, dan 3.
• Box-only tooth preparation.
• Preparasi konservatif.
• Preparasi sekunder: Slot fasial/lingual.
• Moderate - Large: Size 4.
• Tidak perlu preparasi sekunder.
• Preparasi occlusal step dan proksimal-box.

• Kelas 3:
• Scoop-shaped:

• Bevel enamel di cavosurface fasial.
• Tidak perlu retensi tambahan.
• Jika perlu retensi tambahan: Sudah ada riwayat direstorasi, tapi lepas.
• Wide enamel bevel --> Bevel di seluruh tepi kavitas.
• Internal dentin wall preparation --> Tegakkan dinding bagian dalam.

• Kelas 4:
• Small: Size 1 dan 2.
• Minimal preparation.
• Large: Size 3 dan 4.
• Preparasi groove.
• Wide enamel bevel.
• Kelas 5:
• Small / moderate (Belum melibatkan permukaan akar, supragingival)
• Minimal preparation.
• Slight bevel (Hanya di fasial saja).
• Large (Ada perluasan ke permukaan akar)
• Enamel bevel - wide bevel.
• Bevel 90 derajat di permukaan akar.
• Bahan restorasi:
• Komposit: Pasien tidak hipersalivasi.
• RMGIC: Pasien hipersalivasi.
• GIC: Pasien hipersalivasi.

Prinsip Restorasi Amalgam: Extention for prevention.

Retensi: Kemampuan restorasi untuk berada di tempatnya terhadap gaya yang arahnya berlawanan dengan arah insersinya. Tidak lepas.

Resistensi: Kemampuan restorasi terhadap gaya-gaya yang menyebabkan restorasi atau gigi tersebut fraktur.

Restorasi Indirect - Inlay

• Indikasi: 
• Lebar kavitas kurang dari 1/2 jarak antar cusp.
• Diukur menggunakan kaliper. 
• Jika sudah mengenai cusp, tidak boleh menggunakan inlay --> Jika dipaksa menggunakan inlay, maka ada wedging effect dan menyebabkan gigi patah. 
• Wedging effect itu seperti kapak yang membelah kayu menjadi 2. Bentuk kapak seperti huruf V dan ketika menghantam kayu, maka kayu akan terbelah dua ke dua arah yang berbeda.
• Ada riwayat pernah direstorasi komposit sebelumnya, namun sering lepas. Hal ini biasanya disebabkan karena tidak memiliki gingival wall.
• Bukan full coverage restoration.
• Kavitas tidak terlalu dangkal --> Karies dentin meluas.
• Retensi: 
• Didapat dari kedalaman kavitas. Semakin dalam kavitas, semakin baik retensinya. 
• Kesejajaran dinding bukal dan lingual.
• Bentuk preparasi divergen kearah oklusal 2-5 derajat.
• Dovetail untuk retensi. Bagian istmus dari dovetail yang akan menahan gaya horizontal.
• Semen bukan untuk retensi / merekatkan, tapi untuk meningkatkan friksi antara dinding gigi dengan restorasi. Semakin besar friksinya, semakin retentif.
• Dinding gingival dan dinding pulpal tegak lurus dengan sumbu gigi.
• Resistensi: 
• Dinding gingival dan dinding pulpal tegak lurus dengan sumbu gigi.
• Intrabevel --> Mengkompensasi kontraksi logam yang akan terjadi agar tidak terbentuk celah.

Restorasi Indirect - Onlay

• Indikasi:
• Lebar kavitas > 1/2 jarak antar cusp.
• Sudah ada keterlibtan kehilangan cusp.
• Untuk gigi posterior post-PSA dengan dinding bukal dan lingual masih tinggi, belum ada kerusakan.
• Retensi
• Kesejajaran dinding bukal lingual, 2-5 derajat divergen ke arah oklusal.
• Kedalaman kavitas.
• Resistensi
• Kontrabevel --> Bagian luar dipreparasi sehingga struktur tersebut akan terisi dengan bahan pengisi dan menjadi penyatu dari 4 dinding gigi lain yang terpisah --> Tidak mudah fraktur.
• Intrabevel --> Mengkompensasi kontraksi logam yang akan terjadi agar tidak terbentuk celah.

Pemeriksaan Klinis

• Vitalitas.
• Termal dingin (Chlor etil / CE) --> Direkomendasikan untuk pasien menggunakan crown ataupun tidak menggunakan crown.
• Chlor etil disemprotkan pada cotton pellet hingga terbentuk bunga es --> Diletakkan pada mid-buccal / 1/3 tengah bukal atau labial.
• Bisa ngilu dengan CE karena ada vasikonstriksi. 
• Termal panas (Gutap yang dilunakkan).
• Kavitasi --> Dilakukan pem-buran, ekskavasi, dikorek dengan sonde. Contoh tes sondasi (+), artinya pasien merasa ngilu saat kavitas dikorek dengan sonde.
• Selective anastesia --> Untuk membedakan sumber nyeri. Indikasi untuk menentukan sumber gigi yang membuat sakit. Teknik anastesi untuk gigi bersebalahan adalah intraligamen. Jika berbeda rahang, bisa pakai blog.
• EPT.
• Perkusi.
• Vertikal --> Melihat kondisi periapikal.
• Horizontal --> Melihat kondisi periodontal.
• Palpasi.
• Menekan periapikal gigi yang dicurigai --> Apakah ada lesi periapikal yang bersifat akut atau tidak.
• Penekanan yang dilakukan adalah terhadap gingiva dan tulang disekitar periapikal. Jika terdapat inflamasi yang bersifat akut, maka tekanan didalam tulang tinggi sehingga saat ditekan, akan mengeluhkan rasa sakit. 
• Penekanan dilakukan pada mesial dan distal permukaannya sebagai perbandingan pemeriksaan.
• Tes jarum Miller --> Hanya untuk menentukan kondisi nekrosis parsial atau keseluruhan. Bukan untuk pemeriksaan vitalitas dan bukan untuk penegakkan diagnosa sebab hanya dapat dilakukan setelah access opening.
• Perawatan jia tes jarum Miller (+) = Endodontik Intrakanal / PSA.

Matriks untuk Pembentukan Dinding Proksimal

• Celluloid strip dan wedge = Gigi anterior
• Proksimal matrix = Gigi posterior, <1/3 bukopalatal.
• Tofflemire matrix = Gigi posterior, >1/3 bukopalatal.

Patogenitas 

Komponen gigi: 

• Kalsium hidroksiapatit. Ikatan kalsium dan hidroksiapati bisa putus ketika ph 5,5 (pH kritis).
• Pemberian topikal fluor bertujuan membentuk fluoroapatit.
• pH kritis fluoroapatit adalah 4,5 --> Lebih tahan terhadap asam.

Patogenitas:

Plak maturasi --> Banyak bakteri kariogenik yang bersifat anaerob --> Gula akan diubah menjadi asam --> Asam menyebabkan demineralisasi (Kalsium lepas) --> Kavitas --> Bakteri masuk ke pulpa --> Difagosit oleh sel mast dan makrofag --> Makrofag dan sel mast tidak bisa mengeliminasi keseluruhan bakteri yang masuk --> Melepaskan mediator inflamasi untuk memicu migrasi sel mast dan makrofag lain di tempat terjadinya infeksi --> Sudah ada sel pulpa yang rusak sebelum sel mast dan markofag lain berkumpul --> Bakteri merusak phospholipid bilayer sel pulpa --> Membran sel rusak --> Diubah oleh enzim phospolipase menjadi asam arakidonat --> Diubah lagi oleh enzim COX 1 dan COX 2 (Cyclooxygenase) menjadi prostaglandin, prostasiklin, tromboksan A2, leukotriene, histamin (Mediator inflamasi) --> Prostaglandin akan terus menarik mass  cell dan makrofag sehingga terjadi vasodilatasi --> Permeabilitas kapiler pulpa meningkat --> Plasma darah didalam pembuluh darah pulpa keluar dan memenuhi ruang pulpa --> Tekanan intrapulpa meningkat seiring meningkatkan proses inflamasi --> Hiperemi / tersumbatnya pembuluh darah --> Disekitar pulpa banyak saraf C yang tidak bermielein sehingga impuls rasa sakit yang dihantarkan ke otak menjadi lambat dan nyerinya pun terasa lama / ada lingering --> Sakit berdenyut --> Pulpitis irreversible.

• Tambahan: Posisi kepala menunduk --> Flow darah ke kepala meningkat --> Volume plasma yang bocor didalam pulpa akan semakin banyak --> Tekanan intrapulpa meningkat --> Sakit saat tidur.

Jika tidak ke dokter gigi maka tekanan intrapulpa semakin tinggi lagi --> Pembuluh darah yang vasodilatasi bisa menjadi collaps --> Suplai nutrisi dan oksigen berkurang --> Sel hipoksia --> Sel pulpa Nekrosis.

• Pulpa lebih mudah nekrosis karena suplai makanan dan oksigen hanya berasal dari satu sumber. 
• Penyebab utama dari perubahan irreversible menjadi nekrosis adalah tidak adanya pembuluh darah kolateral untuk nutrisi pulpa. 
• Berbeda dengan gingiva yang memiliki sirkulasi kolateral yang adekuat (Pembuluh darah yang memberikan suplai nutrisi lebih dari 1).

Jenis-Jenis Nekrosis

• Nekrosis Gangrenosa: kalo kata Robbins jenis nekrosis ini nggak kayak nekrosis yg lain punya ciri khas sendiri tapi masi dipake pada kenyataannya, Robbins bilang semacam superimposisi nekrosis koagulasi yang dimodifikasi oleh proses likuefaksi contohnya kayak di diabetic foot.
• Nekrosis Likuefaksi: biasanya di nekrosis jenis ini ada keterlibatan mikroorganisme. si mikroorganisme ini menstimulasi akumulasi sel-sel inflamasi dan enzim yang dikeluarkan leukosit akan mencerna sel-sel tersebut jadi karena dicerna terjadi proses likuefaksi (jadi encer jaringannya) beda ya sama si koagulasi tadi nggak terjadi proses likuefaksi karena enzimnya terdenaturasi kalo di koagulasi.
• Nekrosis Kaseosa: ini khas banget ada di infeksinya tuberkulosis karena tampilan klinisnya literally kayak keju ada bagian putih kekuningan rapuh gitu. kalo di mikroskop ada tampilan fragmented cells yang warnanya pink kalo diwarnain pake H&E biasanya daerah yang mengalami nekrosis jenis ini dibatasi daerah inflamasi dan ada 3 zona granulasi amorf.
• Nekrosis Koagulasi: injury yang terjadi akan mendenaturasi bukan hanya protein struktural tetapi juga enzim-enzim yang ada jadi kalo sel nya mati kan biasanya terjadi proteolisis tapi karena enzimnya ini terdenaturasi sel-sel anukleat sama eosinofil bakal tetep ada selama beberapa hari atau minggu. nanti sel-sel yang mati bakal dimakan sama fagosit. Biasanya ditemukan pada daerah yang mengalami infark (iskemik nekrosis) kalo di pulpa biasanya karena trauma terus nekrosis nah jenisnya nekrosis koagulasi.
• Nekrosis Fibrinoid: Namanya fibrinoid, fibrin=benang-benang fibrin, -oid=menyerupai berarti tampilan jaringan yang mengalami nekrosisnya pas dicek dibawah mikroskop keliatan kayak benang fibrin biasanya warna pink terang mirip kaseosa tapi kalo kaseosa kan bentuknya kayak keju, biasanya disebabkan oleh reaksi kompleks imun yang terdeposit di dinding arteri. Nah si kompleks imun ini beraksi sama fibrin yang keluar dari pembuluh darah makanya keliayannya kayak benang-benang fibrin. Biasanya jenis nekrosis ini ditemukan di penyakit polyarteritis nodosa.

Diagnosa

• Pulpa
• Pulpa normal.
• Tidak ada karies.
• Vitalitas (+).
• Belum ada keluhan.
• Pulpitis reversible.
• Ada karies.
• Vitalitas (+).
• Keluhan berupa ngilu tajam dan singkat.
• Saraf A delta bermielein, rasa sakitnya cenderung ngilu tajam dan singkat karena saraf A delta memiliki mielin, sehingga penghantaran impuls lebih cepat sampai di korteks dan lebih cepat hilang. 
• Pulpitis irreversible simtomatik.
• Ada karies.
• Vitalitas (+).
• Terdapat gejala sakit yang spontan, berdurasi lama, berdenyut.
• Saraf C tidak bermielin, rasa sakitnya lambat. Rasa nyeri bisa mengalami penurunan karena sistem imun dan aktivitas sehari-hari seperti posisi berdiri. Rasa sakit pun menjadi fluktuatif.
• Termasuk polip pulpa dengan datang gejala sakit.
• Pulpitis irreversible asimtomatik.
• Ada karies.
• Vitalitas (+).
• Ada riwayat sakit nyut-nyutan, namun datang ke drg saat sudah tidak sakit.
• Termasuk polip pulpa tanpa gejala sakit.
• Nekrosis pulpa.
• Ada karies.
• Vitalitas (-).
• Previous initiated theraphy / flare-up antar kunjungan.
• Sudah dilakukan perawatan awal, tapi muncul sakit lagi.
• Preparasi.
• Access opening.
• Previously treated / flare-up pasca obturasi.
• Sudah dilakukan obturasi, tapi datang kembali karena sakit.

• Periapikal
• Periodontitis apikalis.
• Secara radiografik terdapat pelebaran membran periodontal di apikal (Lebar normal 0,2 mm), tapi lamina dura masih intact.
• Jenis
• Simtomatik: Perkusi (+)
• Asimtomatik: Perkusi (-)
• Abses periapikal.
• Radiolusen berbatas difus.
• Jenis:
• Akut: Fluktuasi (+), ada / blum ada fistula. 
• Kronis: Fluktuasi (-), ada fistula sehingga tekanan intrapulpa menurun.
• Kondensing osteitis.
• Hanya terlihat secara radiograf.
• Gambaran radiopak berbatas tidak jelas mengelilingi apikal gigi yang terinfeksi.

Lesi Non Karies

• Abrasi: Karena trauma gesekan sikat gigi. Melibatkan banyak gigi. Bentuk defek kotak mengikuti bentuk sikat gigi. 
• Termasuk tradisi pahat gigi / dipangur / diasah --> Menggunakan bahan abrasif.
• Perawatan: Hilangkan predisposisi, restorasi.
• Abfraksi: Di servikal terdapat defek berbentuk V, Saucer shaped. Penyebab dari beban kunyah yang berlebih. 
• Perawatan: Hilangkan predisposisi, restorasi.
• Atrisi: Bagian oklusal atau insisal terkikis karena parafungsional habbit.
• Bruksism: Gerakan ekskursi lateral. Ada pola atrisi di anterior.
• Clencing: Gerakan oklusi sentrik.
• Perawatan: Hilangkan predisposisi, restorasi.
• Erosi: Karena asam dari makanan, minuman, pekerjaan di pabrik kimia, penyakit GERD, bulimia, anoreksia, ibu hamil trisemester pertama. Bisa menyebabkan atrisi oklusal juga. Palatal atau labial terkikis sehingga warna menjadi kecoklatan.
• Perawatan: Hilangkan predisposisi, restorasi.

Pulp Capping

• Tindakan meletakkan material untuk melindungi pulpa.
• Indikasi: Defek telah mencapai dentin, Kondisi reversible.
• Jenis berdasarkan ketebalan:
• Liner:
• Ketebalannya 0,5 mm. 
• Proteksi kimia.
• Untuk sisa dentin lebih dari sama dengan 2 mm.
• Yang dimaksudkan adalah penggunaan liner saja, tanpa base.
• Basis / base: 
• Memiliki fungsi sebagai isolator thermal
• Untuk sisa dentin di dasar kavitas kurang dari 2 mm --> Menahan tekanan penumpatan --> Diketahui ketebalannya dari foto ronsen.
• Jadi dikasih liner sedikit, lalu diberikan base.
• Ketebalannya 0,75 - 1 mm.
• Jenis berdasarkan keterlibatan pulpa:
• Direct: Pin poin, tereksposnya pulpa kurang dari 1 jam.
• Dentin yang terbentuk: Reparatif dentine.
• Indirect: Selapis tipis dentin.
• Dentin yang terbentuk: Reaksioner dentine.

Dentin

• Primer: Terbentuk sebelum gigi erupsi.
• Sekunder: Terbentuk setelah gigi erupsi hingga pasien menua.
• Tersier: Terbentuk akibat iritasi, karies atau saat pulp capping.
• Reaksioner: Indirect pulp capping. Dilakukan oleh odontoblast.
• Reparatif: Dircet pulp capping. Terjadi ketika material pulp capping berkontak dengan sel mesenkim yang belum berdiferensiasi didalam pulpa. Sel mesenkim diferensiasi menjadi odontoblast-like cell yang membentuk dentin reparatif.

Catatan:

• Dentin bisa bertambah ketebalannya (Kuning). Enamel tidak bisa bertambah ketebalannya (Translusen). Maka dari itu, untuk pasien lansia, gigi akan lebih kuning karena adanya aposisi dentin sekunder.
• Restorasi paska pulp capping disebut sebagai teknik sandwhich --> Liner, Base, Komposit.

Bahan Liner dan Base

• CaOH
• Non setting / Suspension: Medikamen saluran akar. 
• Hard setting: Untuk liner pulp capping.
• ZnOE
• Keuntungan: Kemampuan antibakteri.
• Eugenol memiliki sifat sedative dan antiseptik ringan.
• Lebih keras GIC dibandingkan ZnOE.
• GIC
• Kelebihan:
• Mengeluarkan fluor.
• Compressive strength lebih baik dari ZnOE.
• RMGIC
• Kelebihan: Bisa one-visit.
• ZnPO4
• Kekurangan: Bersifat eksotermis --> Melepaskan panas. Tidak cocok untuk gigi vital.

Perawatan Saluran Akar

Indikasi: 

• Nekrosis.
• Irreversible.
• Gigi yang masih bisa dipertahankan (Jaringan adekuat dan retentif).

Kontraindikasi: Fraktur akar.

Tahapan: Triad endodontik (Open Access, Cleaning and Shaping, Obturation)

Open Access: Paling penting

• Hal penting yang harus dipenuhi:
• Ouline form: Bentuk preparasi dengan akses yang sesuai dengan aksioma (Proyeksi bentuk dasar kamar pulpa ke bagian oklusal posterior / palatal anterior).
• Axioma anterior: Segitiga terbalik.
• Axioma P1 RA: Oval atau lonjong.
• Axioma P2 RA, P1-P2 RB: Bulat.
• Axioma M1 RA: Triangular.
• Axioma M2-M3 RA: Trapezoid.
• Axioma M1 RB: Segitiga / Rectangular.
• Axioma M2-M3 RB: Rectangular.
• Retention form: Memungkinkan untuk retensi restorasi sementara.
• Resistance form: Lakukan occlusal reduction agar tidak fraktur.
• Convenience form: Bentuk preparasi straight-line access. 
• Toilet of cavity: Bentuk kavitas yang memungkinkan untuk pembersihan yang adekuat.

Cleaning and Shaping

• Step back: Dari apikal menuju servikal.
• Kemungkinan canal blockage semakin besar.
• Indikasi: Saluran akar lurus dan cederung flare.
• Crown down: Dari servikal menuju apikal.
• Indikasi: Saluran akar bengkok dan cenderung sempit.
• Alat: Protapper, terbuat dari NiTi yang elastis dan memiliki shape-memory.
• Gerakan: Clockwise motion hingga tidak ada tahanan.
• Passive step-back.
• Modifikasi step-back bedanya di gerakan dan kedalaman filenya. setelah di prep 1/3 apikal dan dapet MAF nya, masukin file yg lebih gede 1 nomor ke saluran akar sampe tertahan lalu diputar 1,5 putaran terus ditarik ke oklusal lalu diulangi sampai file bisa masuk ke apikal, teknik ini indikasinya sama dengan step-back.
• Step down.
• Kalo ada orifis/saluran di 1/3 koronal yang sempit. Tekniknya pre-flaring di 1/3 coronal dengan GGD atau file Ni-Ti. Preparasi dilanjutkan dengan file besar dengan gerakan reaming sampe ada tahanan, lalu dilakukan dengan file kecil bertahap sampe apikal sepanjang kerja.
• Anticurvature filling.
• Gerakan filling dengan arah melawan kurvatura akar tujuannya agar tidak terjadi perforasi bifurkasi supaya tidak terjadi ledge atau perforasi.
• Balanced force.
• Tekniknya file dimasukin ke saluran akar sepanjang kerja, diputar 180 derajat clockwise terus diputer 120 counterclockwise dengan tekanan ringan.
• Standardized preparation.
• Preparasi dengan gerakan filling dari file paling kecil ke paling besar, untuk saluran yang uniform tapi gagalnya banyak ada bagian yang nggak ke prep karena saluran akar nggak se-uniform itu.

Gerakan didalam Filing

• Watch winding: Clock wise dan counter clock wise tanpa tekanan. 
• Untuk eksplorasi / penjajakan dengan teknik watch winding sepanjang panjang kerja estimasi.
• Reaming: Gerakan diputar 180-360 derajat clock wise.
• Untuk preparasi apikal dan ekstirpasi.
• Filling: File ditarik ke arah oklusal.
• Circumferensial filling: File dimasukkan sepanjang panjang kerja lalu ditekan ke seluruh permukaan saluran akar.
• Shaping preparasi badan saluran akar (2/3 koronal).
• Finishing --> Menggunakan H-File / Headstorm file.
• H-File bisa juga untuk membongkar guttap percha saat retreatment.
• Indikasi retreatment: Flare-up paska obturasi.
• Tapi jika untuk preparasi saluran akar yang sudah diobturasi (Untuk follow up pasak) menggunakan gats gliden.

Teknik Irigasi

• Pelarut organik: NaOCl 2,5%, CHx 2%, Povidone iodine, Pottasium iodine.
• NaOCl tidak boleh digabung CHx --> Menyebabkan endapan yang bernama Parachloroaniline.
• Jika alergi dengan NaOCl --> Hindari semua yang punya ion Cl.
• Maka diganti dengan Povidone iodine, Potasium iodine.
• Pelarut anorganik: EDTA / Ethylenediaminetetraacetic acid -> Saluran akar sempit. 
• Termasuk kedalam chelating agent --> Berikatan dengan ion metal (Klasium, Magnesium).
• Teknik:
• Passive ultrasonic: Ideal, bahan irigasi dimasukkan lalu dimasukkan alat untuk aktivasi. Efek yang muncul:
• Acoustic streaming: Getaran ultrasonik akan menimbulkan gelombang yang dirambatkan oleh cairan irigasi --> Menghancurkan gumpalan di tubuli dentin.
• Cavitation effect: Getaran ultrasonik akan memunculkan gelembung-gelembung yang bersifat vakum --> Memaksimalkan fungsi cairan irigasi karena menabrak dinding.

• Positive preassure: Hanya menyiram cairan irigasi tanpa digetarkan. Hal ini dapat menyebabkan terperangkapnya udara di 1/3 apikal --> Vapour lock.

• Negative preassure: Cairan dimasukkan dan disedot kembali. 

• Manual dynamic agitation: Agitasi manual, lalu digetarkan menggunakan guttap percha naik turun dengan kecepatan 100x / 30 detik --> Menghilangkan Vapour lock.
• Teknik terbaik untuk manual.

Medikamen

• Eugenol: Bersifat sedatif ringan.
• Indikasi: Gigi vital yang sudah di access opening namun belum di ekstirpasi.
• Golongan phenol / fenol:
• Formokresol: Untuk pulpotomi.
• Cresatin
• ChKM: Untuk kasus belum selesai preparasi --> Menimbulkan uap --> Penetrasi ke tubuli dentin.
• Jika sudah selesai preparasi --> Bisa menggunakan CaOH.
• Cresophene: Sifak toksisitas paling tinggi. 
• Indikasi untuk lesi rekuren. Paling bagus antibiotiknya. 
• Golongan aldehid:
• TKF: Trikresol formaldehid.
• Bahan yang sudah tidak digunakan karena menyebabkan diskolorasi: Ladder mix (Pastanya berwarna hijau). Kandungan:
• Antiobiotik: Demeclocycline HCl --> Golongan tetracycline yang bisa ubah warna gigi --> Karena berikatan dengan kalsium orthophosphat. 
• Steroid: Dexamethasone

Obturasi

• Indikasi: Zona infeksi dan kontaminasi sudah hilang.
• Teknik:
• Cold lateral condensation.
• Step back.
• Cold single cone.
• Crown down.
• Jenis sealer:
• ZOE Base: Endometason.
• Kelebihan: Ada efek antibakteri, bisa diserap, mudah dibongkar untuk follow up pasak.
• Kekurangan: Bisa menimbulkan diskolorasi, cepat setting.
• CaOH Base:
• Kelebihan: Osteogenik, sementogenik, efek antibakteri barik.
• Kekurangan: Kelarutan / soiubilitas tinggi, porus.
• GI Sealer:
• Kelebihan: Melepaskan fluor, ikatan dengan struktur gigi baik.
• Kekurangan: Kental / viskositas tinggi sehingga kemungkinan tidak hermetis tinggi. Tidak bisa penetrasi ke saluran akar yang bercabang.
• Resin Based:
• Kelebihan: Sealing bagus.
• Kekurangan: Sulit dibongkar, maka digunakan untuk restorasi akhirnya bukan pasak, seperti inlay dan onlay. Matriks bersifat iritatif, sehingga jika penetrasi ke apikal, bisa memperparah lesi.
• Bahan pengisi: Gutta Percha
• Secara kimia: Polyterpene --> Polimer dari isoprene.

Zona infeksi periapikal dari dalam keluar:

• Zona infeksi
• Zona kontaminasi
• Zona iritasi
• Zona stimulasi

Catatan Tambahan:

• Indikasi Apikoektomi / PSA Retrogate: Sudah dilakukan PSA dan restorasi secara optimal, namun lesi periapikal persisten.
• Flap: Semilunar.
• Pulperyl: Bahan devitalisasi.

Bleaching

• Bahan
• Hidrogen peroksida.
• Karbamide peroxide.
• Sodium perborate --> Sudah di ban karena mengandung boraks (Karsinogenik).
• Teknik
• Internal: Bahan dimasukkan kedalam gigi --> Gigi non vital dan sudah di PSA.
• Thermocatalytic: Dipanaskan --> Resorbsi eksterna tinggi --> Tidak dipakai.
• Walking.
• Tidak bisa dalam 1 visit karena proses perubahan warnanya lambat.
• Dosis: 
• Hidrogen peroksida 35-38%.
• Karbamide peroxide 30%.
• Eksternal: Bahan diaplikasikan diluar gigi --> Gigi vital. Digunakan untuk lebih dari 1 gigi.
• Home
• Dosis: Hidrogen peroksida 5-15%.
• In Office
• Dosis: Hidrogen peroksida 35-38% --> Jika mau cepat dalam 1 kunjungan.
• Side effect: Hipersensitivitas dentin.
• Mengubah warna gigi dalam 1 waktu, gigi non vital: Direct Veneer.

Penyebab Diskolorasi

• Hemoragi pulpa: Proses yang menyebabkan perubahan warna gigi paska PSA / gigi non vital.
• Sealer: ZOE --> Pemotongan 1-2 mm dibawah orifis agar sealer tidak beleber kemana-mana, sebab sealer ini bisa diserap komponen gigi non-vital dan berubah warna.

Anastesi Lokal Konservasi

• Semua gigi kecuali posterior RB: Infiltrasi.
• Palatal dan lingual tidak perlu dianastesi.
• Posterior RB: Blok mandibula.
• Jika pulpa sudah terekspos: Bisa intrapulpa.

Pengukuran Panjang Kerja Definitif

- Weine's Modification

• Yang dilihat: Panjang gigi sebenarnya --> Dikurangi berdasarkan ada tidaknya resorbsi
• Tidak ada resorbsi: Dikurangi 1 mm.
• Resorbsi tulang: Dikurangi 1,5 mm.
• Resorbsi tulang dan akar: Dikurangi 2 mm.
• Perlu dikurangi karena jika sudah ada resorbsi, maka konstriksi apikal berubah.
• Rumus mengetahui panjang gigi sebenarnya:
• (Panjang gigi sebenarnya / Panjang instrument sebenarnya) = (Panjang gigi radiograf / Panjang instrument radiograf).

Lesi Endo Perio

• Endo saja: 
• Ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Tidak ada poket sama sekali.
• Perio saja: 
• Tidak ada karies.
• Pulpa vital.
• Tidak ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Endo primer, perio sekunder: 
• Ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Tidak nyambung dengan lesi periapikal.
• Perio primer, endo sekunder.
• Tidak ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Lesi kombinasi endo-perio.
• Ada karies sampai pulpa.
• Pulpa non vital.
• Ada lesi periapikal.
• Ada poket.
• Nyambung dari margin ke lesi periapikal.

Catatan Tambahan

Terminologi:

• Ramifikasi = Percabangan akar.
• Preparasi orifis = Gates glidden.
• K-File = Penjajakan dan rekapitulasi.
• Peeso reamer = Preparasi guttap.
• Hiperemia pulpa = Penumpukan darah di pulpa menyebabkan tertekannya saraf C tidak bermielin.
• Bruxism = Atrisi pada permukaan gigi anterior dan posterior.
• Clenching = Atrisi pada permukaan gigi posterior saja.

Shade Guide:

• Urutan: Value - Chrome - Hue
• Gigi asli:
• Warna radiopak = Memantulkan cahaya.
• Warna translusen = Meneruskan cahaya.

Indikasi Gigi untuk Ekstraksi

• Fraktur akar.
• Gigi tidak dapat direstorasi = Kavitas dibawah puncak tulang alveolar, melibatkan biological width.
• Karies mencapai bifurkasi.