Perawatan Saluran Akar (PSA) / Endodontik - Law of Orifice and Anatomy / Contoh Kasus

1. Law of Pulp Chamber Anatomy

• Law of Centrality
• Lantai ruang pulpa selalu terletak di tengah gigi pada level CEJ
• Law of Concentricity
• Dinding ruang pulpa selalu konsentris dengan permukaan eksternal gigi pada CEJ
• Law of CEJ
• CEJ adalah landmark yang paling konsisten dan dapat diulang untuk menemukan posisi ruang pulpa
• Law of Symmetry 1
• Orifis saluran sama jaraknya (equidistance) terhadap garis yang digambar dalam arah mesiodistal melewati lantai kamar pulpa. (pengecualian: molar rahang atas) 
• Law of Symmetry 2
• Orifis saluran berada pada garis yang tegak lurus terhadap garis yang digambar dalam arah mesio distal melewati pusat dari lantai kamar pulpa (pengecualian: molar rahang atas)
• Law of Orifices’ location 1: 
• Orifis saluran terletak pada persimpangan dinding dan lantai (kamar pulpa)
• Law of Orifices’ location 2: 
• Orifis saluran terletak di sudut garis (line angles) pada persimpangan dinding dan lantai (kamar pulpa)
• Law of Orifices’ location 3: 
• Orifis saluran terletak pada ujung garis fusi pengembangan akar (root developmental fusion lines)
• Law of Color change: 
• Lantai kamar pulpa memiliki warna yang lebih gelap dibandingkan dinding

2. Diagnosa untuk PSA

A. Nekrosis Pulpa

Nekrosis Pulpa adalah kondisi klinis dimana pemeriksaan subjektif dan objektif menunjukkan kematian dari jaringan pulpa. Nekrosis memiliki gejala yang biasanya asimptomatik, tetapi terkadang dikaitkan dengan adanya peristiwa nyeri spontan dan rasa tidak nyaman atau nyeri dari jaringan periradikular saat ditekan. Pada saat diberikan stimulus dingin, panas, atau elektrik tidak menghasilkan respon. Hasil pemeriksaan pada gigi yang telah didiagnosis nekrosis pulpa yaitu pemeriksaan test vitalitas negative, test perkusi dan palpasi terkadang positif akibat menyebarnya inflamasi ke jaringan periradikular. Adanya variasi respon inflamasi dari pulpitis reversible sampai nekrosis pulpa pada gigi yang memiliki saluran akar yang jamak dapat mungkin terjadi dan dapat membingungkan saat pemeriksaan. Perawatan yang dapat diberikan pada kasus nekrosis pulpa adalah perawatan saluran akar atau ekstraksi

B. Abses Periapikal

Abses Periapikal merupakan lesi inflamasi pada pulpa yang ditandai dengan adanya long-standing lession yang mengakibatkan abses mengalir ke mukosa (saluran sinus) atau permukaan kulit. Etiologi dari abses periapical adalah pulpa yang nekrotik dan biasanya berhubungan dengan periodontitis apikalis kronis yang sudah membentuk abses.

Abses “menggali” melalui tulang dan jaringan lunak untuk membentuk stoma saluran sinus pada mukosa mulut atau ke dermis wajah. Abses juga dapat mengalir ke jaringan periodontal melalui sulkus dan menyerupai abses periodontal atau poket. Hasil pemeriksaan klinis biasanya asimptomatik karena adanya drainase, kecuali terdapat penutupan jalur sinus yang menyebabkan rasa nyeri.

Diagnosa AAE lengkap: Klik Disini!

3. Perawatan Saluran Akar

Perawatan saluran akar dilakukan pada pulpa nonvital atau telah diangkat untuk mencegah atau menangani periodontitis apikal. Tujuan dari perawatan saluran akar yaitu untuk mendisinfeksi secara adekuat dan mempertahankan asepsis dari sistem saluran akar5.

A. Radiografi pra operatif

Radiografi dilakukan sebelum dilakukan perawatan yang menunjukkan setidaknya akar penuh dan sekitar 2-3 mm daerah periapikal.

B. Anestesi lokal

Anestesi lokal endodontik bertujuan untuk mengendalikan nyeri saat perawatan. Untuk gigi posterior, dapat digunakan lidokain 2% dengan epinefrin 1:100.000. Anestesi diadministrasikan melalui infiltrasi pada bukal. Infiltrasi memiliki insidensi keberhasilan yang tinggi. Onset terjadi dalam waktu 3-5 menit. Durasi anastesi pulpa berkisar 30-60 menit 3,6.

C. Preparasi akses kavitas

Tujuan dari preparasi akses kavitas yaitu untuk menghilangkan atap kamar pulpa sehingga dapat dibersihkan dan visibilitas orifis yang baik dapat diperoleh, memungkinkan instrumen saluran akar untuk dimasukkan ke dalam saluran akar tanpa menekuk, memberikan retensi yang cukup untuk restorasi sementara, dan sebisa mungkin memelihara jaringan gigi sehat.

Outline saluran akar insisive central RA segitiga bulat dengan alasnya di aspek insisal. Variasi : bentuk outline form bisa lebih oval saat gigi semakin matang, tanduk pula juga menyusut.

Morphology Of And Access Cavity Preparation For Maxillary Central Incisor 

D. Penentuan Panjang kerja 

Panjang kerja diukur dari titik referensi koronal yang layak seperti  puncak cusp atau insisal edge ke estimasi posisi kontstriksi apikal.

Alat yang digunakan :

• Radiografi: pertama, WL ditentukan menggunakan radiografi preoperative. File dimasukan pada saluran akar sesuai dengan estimasi, kemudian foto rontgen menggunakan teknik periapikal paralel, lalu ditentukan jarak dari ujung file ke apeks secara radiografis
• Apex locator: alat dilekatkan pada file yang dimasukan ke saluran akar, file digerakan secara bertahap ke apikal sampai file mencapai foramen apikal (zero reading)

Prinsip:

• Biasanya panjang klinis gigi yaitu 19-25 mm
• Akar dapat dibagi menjadi 3 dengan masing-masing bagian 3-5 mm
• Preparasi saluran akar dan obturasi berhenti pada konstriksi apikal yaitu diameter paling sempit pada saluran akar. Titik ini bertepatan dengan cementodentinaljunction (0,5-1 mm pada kasus nekrosis, 1-2 mm pada kasus pulipitis irreversible)

E. Preparasi saluran akar

Tujuan preparasi yaitu untuk menghilangkan jaringan pulpa yang tersisa, menghilangkan mikroorganisme, menghilangkan debris, dan membentuk saluran akar sehingga sistem saluran akar dapat dibersihkan dan dilakukan pengisian. Preparasi harus dilakukan dengan irigasi yang berulang.

Shaping and cleaning yaitu memperbesar saluran sehingga mempermudah proses cleaning dari irigan dan menghilangkan dentin yang terinfeksi. Instrumentasi saluran akar secara ideal yaitu membentuk sarulan akar hingga ke bentuk preparasi yang sesuai secara mekanis.

Tujuan biologis yang harus dicapai adalah preparasi saluran uniform dan continuous taper, sehingga memudahkan obturasi. Untuk mencapai disinfektan yang optimal, bentuk preparasi dan efikasi antimikroba berkaitan dengan penghilangan pulpa dan dentin yang terinfeksi, sehingga memberikan ruangan untuk irigan.

File paten:

• File paten merupakan k-file berukuran kecil (biasanya no 10 atau 15) yang diletakkan secara pasif sedikit melebihi foramen apikal
• Dilakukan untuk menghilangkan akumulasi debris, menjaga working length (WL)
• Kerugian : file dapat mendorong debris yang terkontaminasi melalui foramen, namun dapat dicegah dengan penggunaan NaOCL

Jenis file lainnya:

• Initial apical file (IAF)
• Cara yang dapat dilakukan untuk mengukur diameter saluran yaitu dengan mencoba melewatkan file sampai ke apikal sesuai dengan panjang kerja sampai ditemukan file yang pas dengan saluran akar.
• Master apical file (MAF)
• MAF merupakan file terbesar yang pas dengan saluran akar seukuran dengan panjang kerja. MAF biasanya 3 kali lebih besar daripada IAF.

Teknik preparasi:

• Step Back
• Teknik ini dapat mengurangi kesalahan dalam preparasi terutama pada saluran akar yang melengkung
• Selain efektif digunakan pada saluran akar yang melengkung, teknik ini juga efektif digunakan pada saluran akar yang lurus
• Teknik ini menghasilkan preparasi yang flared, tapering, dan dapat mengurangi kesalahan prosedural
• Hal yang dilakukan setelah flaring coronal adalah menentukan IAF
• Setelah itu dilakukan preparasi dengan MAF untuk membentuk preparasi apikal
• Rekapitulasi harus selalu dilakukan untuk mencegah blockage. MAF dapat digunakan untuk rekapitulasi
• Working length akan semakin berkurang bersamaan dengan meningkatnya ukuran instrumen dari MAF sampai mencapai final file (FF)
• Ukuran pengurangan secara bertahap ini yaitu 1mm atau 0,5 mm
• Gerakan dalam instrumentasi yaitu dengan gerakan watch winding (gerakan resiprokal maju mundur dengan rotasi clockwise-counterclockwise)
• Crown Down
• Setelah dilakukan irigasi, sepertiga koronal dipreparasi atau diperbesar menggunakan shaping protaper S1 dan S2. Melakukan pembentukan pada aspek koronal dari saluran akar terlebih dahulu
• Penentuan WL dilakukan setelah coronal flaring menggunakan file (biasanya kfile ukuran 15 atau 20)
• Instrumen (protaper) yang digunakan dimulai dari yang besar dan berkurang ukurannya ke yang kecil
• Preparasi sepertiga apikal dilakukan dengan protaper S1, S2, F1
• Rekapitulasi menggunakan file kecil
• Rekapitulasi
• Dilakukan pada di antara setiap langkah teknik cleaning and shaping dengan berbagai teknik
• Dilakukan dengan cara menggunakan file kecil sampai ke WL untuk melonggarkan akumulasi debris dan dibersihkan menggunakan 1-2 mL bahan irigasi

Final apical enlargement

• Setelah membentuk saluran akar menjadi bentuk taper, ukuran apikal pada titik tersebut harus diukur (apical gauging)
• Biasanya menggunakan kfile
• Kfile dimasukkan sampai WL sampai bertemu dengan titik binding yang pas
• Ukuran kfile di atasnya ketika dimasukkan sampai WL akan ada tugback

F. Desinfeksi Saluran Akar

Konsep hidrodinamika irigasi

• Meliputi bagaimana aliran, penetrasi, dan pertukaran bahan irigasi di dalam saluran akar sesuai dengan gaya yang dihasilkan
• Proses irigasi sama pentingnya dengan kemampuan antibakterial pada bahan irigasi
• Irigasi merupakan prosesn pembersihan menggunakan air atau cairan medikasi
• Tujuan irigasi mekanis dan kimiawi : mengeluarkan debris, lubrikasi saluran, melarutkan jaringan organic dan anorganik, mencegah pembentukan smear layer selama instrumentasi atau segera melarutkannya ketika smear layer terbentuk

Bahan irigasi;

• Natrium hipoklorit (NaOCL)
• Memiliki kemampuan antibakterial dan kemampuan untuk melarutkan jaringan nekrotik, jaringan pulpa cital, dan komponen organic dentin dan biofilm secara cepat. Konsentrasi yang digunakan pada irigasi saluran akar yaitu antara 0,5% sampai 0,6%.
• Klorheksidin
• Merupakan agen antimicrobial spektrum luas, aktif melawat bakteri gram positif, negative, dan jamur. Memiliki edek bakteriostatik dan bakterisidal. Biasanya digunakan klorheksidin dengan konsentrasi 0,12% dan 2%. Klorheksidin sebagai bahan irigasi saluran akar kurang efektif dalam melarutkan bahan organic dan antibakterial dibandingkan dengan NaOCL. Klorheksidin dibandingkan dengan kalsium hidroksida memiliki efek antimicrobial yang lebih efektif dari kalsium hidroksida
• Ethylenediamine tetra-acetic acid (EDTA)
• Digunakan sebagai bahan irigasi karena dapat menghilangkan bagian termineralisasi dari smear layer. Konsentrasi yang biasanya digunakan yaitu EDTA 17%. Biasanya digunakan dalam bidang endodontik 1 menit setelah cleaning and shaping selesai.

Teknik desinfeksi

• Syringe delivery
• Aplikasi bahan irigasi ke saluran akar menggunakan syiringe dan jarum. Area yang terkena bahan secara langusng yaitu 1 – 1,5 mm dari ujung jarum, sisanya dipengaruhi oleh dinamika cairan.
• Manually activated irrigation
• Cairan irigasi ditempatkan pada saluran akar, kemudian diagitasi dengan gerakan corono-apical oleh jarum irigasi/instrument endodontik/master gutta percha.
• Sonically activated irrigation
• Memiliki ujung yang tidak tajam terbuat dari polimer dan melakukan prinsip agitasi.
• Passive ultrasonic irrigation
• Alat dengan file yang beroksilasi pada frekuensi 25-30 kHz.

G. Medikamen Intrakanal CaOH

Medikamen intracanal digunakan jika perawatan tidak dapat diselesaikan dalam 1 pertemuan, bakteri berproliferasi dalam jangka waktu perawatan. medikamen intracanal dapat menahan pertumbuhan bakteri, efek desinfeksi berkelanjutan, dan memberikan barrier fisik. Medikamen intracanal ini terdiri dari kalsium hidroksida, fenol, formaldehid (formokresol), dll.

Medikasi intrakanal bertujuan untuk membatasi pertumbuhan bakteri, desinfektan yang berlanjut, dan membuat physical barrier yang menguntungkan 3

Kalsium hidroksida merupakan medikasi intrakanal yang paling popular digunakan. Ca(OH)2 yang umum digunakan yaitu water base; pada suhu tubuh, kurang dari 0,2% Ca(OH)2 akan larut menjadi ion Ca++ dan OH-.

Ca(OH)2 mampu membunuh bakteri yaitu dengan menghidrolisis bagian lipid dari lipopolisakarida bakteri (LPS), sehingga aktivitas biologis dari LPS tidak aktif dan efeknya berkurang. Setelah bakteri mati, Ca(OH)2 akan merangsang proses inflamasi pada jaringan periradikuler.

Karakteristik utama Ca(OH)2 yaitu limited solubility, pH yang tinggi, digunakan sebagai agen antimikroba berspektrum luas, dan mampu mempertahankan efek antimikroba dalam waktu yang lama. Untuk mendapatkan efeknya, kalsium hidroksida harus berkontak dengan jaringan. Sediaan yang dapat digunakan yaitu campuran bubuk Ca(OH)2 dengan air steril atau saline ditempatkan pada saluran menggunakan lentulo, atau sediaan yang sudah tercampur. Untuk hasil yang maksimal, saluran akar harus terisi secara homogen hingga panjang kerja.

Penggunaan kalsium hidroksida memiliki keterbatasan dalam penempatannya yang baik dan pembuangan dari saluran akar. Residu Ca(OH)2 dapat memperlambat waktu setting dari sealer zinc oxide eugenol. Selain itu, kalsium hidroksida tidak begitu efektif dalam melawan pathogen endodontic seperti Enterococcus faecalis dan Candida albicans.

H. Pengisian saluran akar

Tujuannya adalah untuk mencegah lewatnya mikroorganisme dan cairan di sepanjang saluran akar dan untuk mengisi seluruh sistem saluran akar. Kualitas pengisian harus diperiksa dengan radiografi. Radiografi ini harus menunjukkan apeks akar dengan paling tidak 2-3 mm dari daerah periapikal yang dapat diidentifikasi dengan jelas .

Sealer saluran akar yang digunakan harus mampu menutup ruang antara dinding dentin dan obturating core. Sealer juga mengisi ireguler dari saluran akar, saluran asesoris dan lateral, serta ruang antara gutta percha pada kondensasi lateral.

Sealer yang popular digunakan adalah zinc oxide eugenol, kalsium hidroksida, glass ionomer, resin based sealer, dan calcium silicate-based sealer. Sealer zinc oxide eugenol memiliki kemampuan dapat diresorbsi jika ekstruksi ke jaringan periradikuler. Selain itu, zinc oxide eugenol memiliki setting time yang lambat, shrinkage saat setting, dapat larut, dan menyebabkan stain pada gigi. Kelebihan dari sealer ini adalah adanya aktivitas antimikroba. Sealer zinc oxide eugenol memiliki partikel perak untuk memberikan radioopasitas.

Teknik pengisian saluran akar yang dilakukan dalam laporan kasus ini adalah teknik kondensasi lateral. Teknik kondensasi lateral memiliki keuntungan yaitu dapat digunakan pada kebanyakan situais klinis, serta mengurangi terjadinya kemungkinan pengisian yang berlebihan. Namun teknik ini juga memiliki kelemahan yaitu memungkinkan terjadinya pegisian saluran irreguler, selain itu massa yang dihasilkan tidak homogen sehingga memungkinkan adanya celah diantara gutta percha master dan aksesori.

4. Contoh Kasus