Space Maintainer Pada Perawatan Pedodonsia

Space maintainer (SM) merupakan alat preventif yang digunakan untuk menjaga ruang akibat kehilangan dini gigi sulung yang dipasang diantara dua gigi. Fungsi lain dari space maintainer mencegah pergeseran dari gigi ke ruang yang terjadi akibat pencabutan dini, mencegah ekstrusi gigi antagonis dari gigi yang dicabut dini, memperbaiki fungsi pengunyahan akibat pencabutan dini, dan memperbaiki fungsi estetik serta bicara setelah pencabutan dini. 

Indikasi dari space maintainer secara umum adalah:1) Jika terjadi kehilangan gigi sulung dan gigi penggantinya belum siap erupsi menggantikan posisi gigi sulung tersebut dan analisa ruang menyatakan masih terdapat ruang yang memungkinkan untuk gigi permanennya; 2) Jika ada kebiasaan yang buruk dari anak, misalnya menempatkan lidah di tempat yang kosong atau menghisap bibir maka pemasangan space maintainer ini dapat diinstruksikan sambil memberi efek menghilangkan kebiasaan buruk; 3) Adanya tanda-tanda penyempitan ruang; 4) Kebersihan mulut (OH) baik. 

Kontraindikasi dari space maintainer secara umum adalah: 1) Tidak terdapat tulang alveolar yang menutup mahkota gigi tetap yang akan erupsi; 2) Kekurangan ruang untuk erupsi gigi permanen; 3) Ruangan yang berlebihan untuk gigi tetapnya erupsi; 4) Kekurangan ruang yang sangat banyak sehingga memerlukan tindakan pencabutan dan perawatan orthodonti; 5) Gigi permanen penggantinya tidak ada.

Syarat dari space maintainer adalah: 1) Dapat menjaga ruang dimensi proksimal; 2) Tidak menggangu erupsi gigi antagonisnya; 3) Tidak menggangu erupsi gigi permanen; 4) Tidak mempengaruhi fungsi bicara, pengunyahan, dan fungsi pergerakan mandibula; 5) Dapat mencegah ekstrusi gigi lawan; 6) Tidak memberikan tekanan abnormal pada gigi penyangga; 7) Tidak mengganggu jaringan lunak; 8) Desain yang sederhana, ekonomis dan mudah dibersihkan.

Jenis space maintainer: Cekat dan lepasan.

• Space Maintainer Cekat.
• Keuntungan: 1) Pertumbuhan rahang tidak terhambat; 2) Gigi permanen yang akan erupsi tidak terganggu; 3) Dapat digunakan oleh pasien yang kurang kooperatif. 
• Kerugian: 1) Dapat mengakibatkan dekalsifikasi gigi dibawah bands; 2) Instrumensasi rumit dan dibutuhkan keterampilan tinggi; 3) Pemeriksaan gigi untuk deteksi karies sulit; 4) Erupsi gigi permanen dari gigi penyangga dapat terganggu jika menggunakan pontik.
• Terdapat berbagai jenis space maintainer cekat yang umum digunakan, diantaranya:
• Band and loop (Unilateral).
• Jenis  ini paling sering digunakan untuk mempertahankan ruang pada molar pertama sulung sebelum atau sesudah molar pertama permanen erupsi. Band and loop  memberikan resistensi terhadap tekanan pergeseran mesial awal yang terjadi saat gigi molar pertama permanen mulai erupsi, serta pergeseran distal gigi kaninus yang berdekatan. Alat ini tidak dapat diaplikasikan pada pasien dengan karies aktif, overcrowding, pemakaian pada gigi anterior, dan molar kedua pada transisional dentition. Terdapat langkah-langkah membuat space maintainer band and loop : 
• Memilih  band yang pas pada gigi penyangga. Penempatan band yang tepat adalah 1 mm di bawah mesial dan distal marginal ridges. Jika dibutuhkan, orthodontic separators dapat digunakan untuk membuat ruang untuk penempatan band.
• Membuat  cetakan parsial untuk band dan area edentulous dengan impression material menggunakan perforated tray sehingga impression material dapat mengalir dan mencegah distorsi dari material tersebut ketika dicabut.
• Stabilisasikan band didalam impression material dalam posisi yang benar.
• Setelah itu, tuang impression material dengan band di dalamnya, lalu dicor.
• Membentuk  kawat kedalam loop dan kontur sebaik mungkin untuk menyesuaikan dengan band yang sudah jadi dan alveolar ridge.
• Melakukan penyesuaian dengan benar.
• Melakukan sementasi, band harus disementasikan ke gigi yang kering dan bersih menggunakan zinc fosfat atau GIC.
• Pasien kontrol setiap 6 bulan untuk mengecek bahwa band dan loop ini bekerja dengan baik. Perhatikan semen tidak rusak dan mengecek kesehatan gigi penyangganya.
• Indikasi band and loop dilepas apabila gigi molar permanen erupsi.

Band and loop.

• Crown and loop (Unilateral).
• Crown and loop merupakan modifikasi dari band and loop dengan mempreparasi gigi penyangga untuk membuat stainless steel crown diikuti dengan  menyolder wire ke crown. Teknik dalam crown and loop appliance membutuhkan preparasi gigi penyangga untuk stainless steel crown. Kegagalan tidak dapat diperbaiki secara intraoral. Untuk memperbaiki kegagalan, crown harus dipotong dan harus memasang crown baru.

Crown and loop.

• Distal shoe (Unilateral).
• Distal shoe appliance dikenal juga dengan intra alveolar appliance. Menurut Gerber & Croll, distal shoe space maintainer merupakan bagian terpenting dalam armamentarium pediatrik, karena membantu menyediakan tempat untuk erupsi gigi permanen molar pertama pada kasus kehilangan prematur gigi molar kedua sulung. Distal shoe mencegah mesial drift molar pertama permanen selama erupsi. 
• Indikasi: 1) Kehilangan gigi atau ekstraksi molar kedua sulung sebelum erupsi molar pertama permanen; 2) Resorpsi akar dan destruksi tulang periapikal dari molar kedua sulung sebelum erupsi molar permanen pertama; 3) Molar kedua sulung dengan karies parah yang tidak dapat direstorasi; 4) Erupsi ektopik molar pertama permanen; 5) Ankylosis molar kedua sulung.
• Kontraindikasi: 1) Abutment yang tidak adekuat (karena kehilangan banyak gigi; 2) Pasien atau orang tua tidak kooperatif; 3) Kehilangan M1 permanen; 4) Penyakit sistemik yang mempengaruhi penyembuhan; 5) Anomali jantung yang memerlukan antibiotik profilaksis sebelum perawatan gigi; 6) Anak-anak yang mengalami gangguan sistem imun; 7) OH buruk. 
• Prosedur: 
• Radiografi periapikal untuk melihat kedalaman ekstensi intra-alveolar dan ruang yang dibutuhkan untuk erupsi.
• Molar pertama sulung yang dijadikan sebagai gigi penyangga.
• Band atau stainless steel crown diadaptasikan pada gigi penyangga.
• Melakukan pencetakan. Pencetakan dapat dilakukan dengan dua cara yaitu saat gigi telah diekstraksi dan gingiva sudah dalam penyembuhann atau sebelum ekstraksi dengan menghilangkan gigi molar kedua sulung pada model.
• SSC atau band ditempatkan di dalam hasil cetakan setelah itu dilakukan pengecoran.
• Sementasi mahkota sementara pada pasien.
• Kawat memanjang ke arah distal (Distal extension) dan ditempatkan di subgingiva 1-1,5 mm dibawah marginal ridge molar permanen yang belum erupsi.
• Gigi molar kedua sulung diekstraksi dan dilakukan sementasi distal shoe. Setelah itu, dilakukan kontrol setiap 2 bulan. Hal ini dilakukan karena distal shoe merupakan fixed space maintainer yang tidak mengganggu pertumbuhan rahang. 

Distal shoe.

• Mandibular lingual arch (Bilateral).
• Lingual arch digunakan untuk mempertahankan ruang posterior gigi sulung pada dua kuadran dalam lengkung yang sama atau kehilangan banyak gigi dalam satu kuadran. Lingual arch mandibula diindikasikan untuk kehilangan gigi sulung bilateral setelah gigi insisif bawah erupsi, periode gigi campuran, dan sebagai stabilisasi posisi gigi permanen anterior mandibula untuk mencegah pergerakan. Namun, lingual arch mandibula tidak diindikasikan pada periode gigi geligi sulung karena akan mengganggu erupsi gigi insisif permanen, pasien membutuhkan perawatan space regainer, pasien dengan rampan karies, gigi berjejal, dan gigi permanen yang erupsi terlalu ke lingual. 
• Prosedur:
• Melakukan pencetakan lalu membuat model.
• Menggambar posisi lingual arch pada model.
• Kawat lingual berjalan dari 1⁄3 gigi molar sepanjang dan berlanjut ke singulum gigi insisif. Kawat sebaiknya tidak mengganggu oklusi, lidah atau gigi yang erupsi.
• Menyolder bagian band dan kawat, lalu trim dan poles.
• Melakukan try in dan sementasi.

Mandibular lingual arch.

• Maxillary lingual arch (Bilateral).
• Lingual arch maksila ini diindikasikan untuk kasus kehilangan gigi pada kedua sisi kuadram dalam satu lengkung rahang yang sama. Alat ini sesuai untuk gigi pada periode sulung karena konstruksi lingual arch bisa diletakan jauh dari gigi insisif sehingga tidak menganggu erupsi. Selain itu, alat ini juga dapat mencegah mesial drifting dari gigi molar. Lingual arch maksila menggunakan kawat dengan lebar 0,036 inci untuk menghubungan gigi pada kedua sisi rahang yaitu pada gigi distal dari yang telah diektrasi. Terdapat dua jenis lingual arch maksila yaitu Nance appliance dan Transpalatal arch.
• Nance appliance menggunakan kawat stainless steel melekat pada band yang ditempatkan pada molar dan acrylic pad yang diadaptasikan pada anterior palatum.

Nance palatal arch.

• Kawat pada transpalatal arch melintang pada palatal dengan bagian band ditempatkan pada gigi molar, tetapi kawat tidak menyentuh bagian palatal.

Transpalatal arch.

• Penggunaan fixed bilateral dapat dimodifikasi untuk pasien dengan gigi insisif yang diekstraksi. Gigi sulung prostetik dapat ditempelkan pada lengkung lingual yang memanjang dari bagian band molar untuk menggantikan gigi insisif sulung yang hilang. Alat ini disebut Groper fixed anterior , yang umumnya ditujukan untuk estetika, tetapi dapat digunakan dengan tujuan fungsional jika gigi posterior telah dicabut.
• Prosedur:
• Pertemuan pertama.
• Jika terdapat interproximal contact yang sempit, melakukan pemasangan separator.
• Jika tidak ada, melakukan fitting band pada gigi, abutment & lakukan pencetakan.
• Melepas  band yang sudah sesuai dari gigi menggunakan band remover.
• Mengirimkan hasil model kerja dan band remover yang sudah sesuai ukurannya ke lab.
• Pertemuan kedua.
• Melakukan try-in alat pada gigi.
• Melakukan  sementasi pada gigi penyangga dengan semen GIC, lalu mengaplikasikan semen pada gingival margin untuk menghindari adanya void.
• Membersihkan sisa semen yang berlebih.
• Meminta pasien kontrol setelah 6 bulan untuk mengecek sementasi dan adanya mobility pada gigi penyangga.
• Cara menentukan penggunaan dapat diamati melalui diagram berikut:

• Space Maintainer Lepasan (Removeable).
• Removable appliance (Alat lepasan) dapat digunakan untuk mempertahankan ruang pada gigi sulung. Alat ini biasanya digunakan ketika lebih dari satu gigi telah hilang dalam satu kuadran. Space maintainer jenis ini dapat dilepas dan dimasukkan kembali ke dalam rongga mulut oleh pasien.
• Klasifikasi Brauer:
• Kelas 1: Unilateral maxillary posterior.
• Kelas 2: Unilateral mandibular posterior.
• Kelas 3: Bilateral maxillary posterior.
• Kelas 4: Bilateral mandibular posterior.
• Kelas 5: Bilateral maxillary anterior posterior.
• Kelas 6: Bilateral mandibular anterior posterior.
• Kelas 7: Telah kehilangan satu atau lebih geligi anterior sulung.
• Kelas 8: Semua gigi sulung hilang.
• Klasifikasi space maintainer lepasan:
• Functional space maintainers.
• Menggunakan gigi artificial untuk membantu mengembalikan fungsi mastikasi, fonetik, bicara dan estetik.

Functional space maintainer. a) Maksila. b) Mandibula.

• Non-functional space maintainers.
• Hanya menggunakan ekstensi akrilik di atas area edentulous untuk mencegah penutupan ruang.

Non-functional space maintainer.

• Keuntungan: Mudah dibersihkan dan memungkinkan kebersihan mulut yang lebih baik karena dapat dilepas pasang, dapat mempertahankan atau mengembalikan dimensi vertikal, dapat membantu mengembalikan fungsi penting seperti pengunyahan, estetika dan fonetik, dapat memberikan ruang untuk gigi permanen yang akan erupsi dan membantu mencegah tongue thrust habit.
• Kekurangan: 1) Memungkinkan untuk lebih cepat hilang atau rusak; 2) asien yang tidak kooperatif mungkin akan tidak rutin memakai alat; 3) Pertumbuhan rahang lateral dapat menjadi terbatas; 4) Jika ada claps tergabung, maka dapat menyebabkan iritasi pada jaringan lunak, khususnya pada pasien yang memiliki alergi terhadap bahan material yang digunakan.
• Indikasi: 1) Pasien yang membutuhkan kepentingan estetika; 2) Pada kasus gigi penyangga yang tidak dapat mendukung space maintainer cekat; 3) Pada pemeriksaan radiografi yang memperlihatkan gigi yang seharusnya sudah erupsi namun belum juga erupsi dalam waktu 5 bulan; 4) Pada kasus gigi yang belum erupsi sempurna dan tidak memungkinkan untuk dipasang orthodontic band; 5) Pada pasien celah langit-langit yang membutuhkan obturasi pada cacat palatalnya; 6) Pada kasus kehilangan gigi sulung multiple yang membutuhkan restorasi fungsi (removable partial dentures/complete dentures).
• Kontraindikasi: 1) Pada pasien yang tidak kooperatif,  dapat menghambat proses perawatan dan ruangan yang ingin dipertahankan dapat menyempit; 2) Pada pasien yang alergi terhadap bahan material akrilik; 3) Pasien yang mempunyai riwayat epilepsi (Kejang tidak terkontrol) yang memungkinkan alat dapat mudah terlepas pada rongga mulut.
• Terdapat berbagai jenis space maintainer removeable yang umum digunakan, diantaranya:
• Acrylic partial dentures.
• Acrylic partial dentures telah berhasil digunakan pada pasien yang telah menjalani banyak ekstraksi gigi. Alat ini dapat dengan mudah disesuaikan untuk memperhitungkan terjadinya erupsi gigi. Penggunaan gigi artificial pada alat ini dapat mengembalikan fungsi pengunyahan. Clasps dapat dibuat untuk gigi sulung caninus dan molar sebagai retensi.

Partial denture.

• Full / complete dentures.
• Gigi anak sering terkena rampan karies yang luas yang tidak memungkinkan apabila direstorasi, sehingga dilakukan tindakan ekstraksi. Bahkan pada beberapa kasus, mungkin memerlukan pencabutan gigi sulung secara menyeluruh. Kasus ini dapat ditangani dengan menggunakan full dentures. Alat ini tidak hanya mengembalikan fungsi mastikasi dan estetika, tetapi juga memandu gigi permanen untuk erupsi ke posisi yang benar. Ujung posterior full denture diletakkan kurang lebih sampai sisi mesial gigi M1 permanen. Pemasangan alat ini disesuaikan dengan gigi yang belum erupsi. Ketika gigi permanen akan tumbuh, maka yang sudah dibuat full denture kemudian di sesuaikan di bagian gigi yang sedang erupsi, sehingga menjadi partial denture space maintainer yang dapat digunakan sampai gigi permanen yang tersisa tumbuh.

Complete denture.

• Perencanaan: Pada rahang atas, landasan akrilik harus menutupi seluruh bagian palatum sampai daerah getar (AH line). Jika terdapat perluasan ke arah labial maka, perluasan tersebut relatif harus pendek dan warnanya sesuai dengan jaringan sekitar. Pada sayap bukal dibuat pendek (Perluasan landasan tidak boleh sampai sulkus vestibulum). Pembuatan landasan tidak boleh menekan mucobucofold dan tidak boleh terlalu tebal. Jika memakai cangkolan pada gigi kaninus, maka penempatan cangkolan harus disesuaikan dengan umur anak. Pada rahang bawah, pada pemakaian untuk jangka waktu lama. Sebaiknya, dibuat dengan ”lingual bar” dari logam. Letak lingual bar ini pada landasan rahang bawah harus 2 mm lebih ke lingual dari jaringan lunak. Hal ini perlu untuk memberi tempat bagi erupsi gigi penggantinya.
• Desain: Desain removable space maintainer ini tidak boleh menghambat proses pertumbuhan dan perkembangan rahang dan hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain adalah pada sayap landasan harus diatas alveolar crest atau kira-kira ⅓ jarak puncak linggir alveolar ke mukobukofold, agar tidak menghambat pertumbuhan rahang ke arah lateral, dan penempatan cangkolan terletak pada undercut tetapi tidak boleh menekan permukaan gigi karena akan menimbulkan rasa sakit.
• Pemasangan: Pada pemasangan space maintainer lepasan, anak dan orangtuanya harus diberitahu cara memasang, melepas dan memeliharanya. Pemasangan dilakukan didepan kaca sehingga pasien dapat melihatnya, kemudian pasien diminta untuk mencoba memasang sendiri didepan operator dan orangtuanya. Pasien diinstruksikan untuk membersihkan rongga mulut terlebih dahulu sebelum memakai space maintainer lepasan terutama setelah makan agar sisa makanan tidak menempel pada pelat. Pasien diinstruksikan untuk melakukan kontrol 1-2 minggu sekali untuk memantau gigi erupsi, keutuhan space maintainer (Adaptasi, retensi, stabilisasi) dan kondisi gigi penyangga dan gingiva.