Garre's Osteomyelitis

Definisi. Osteomyelitis berasal dari bahasa Yunani kuno yaitu "osteon" (bone) dan "muelinos" (marrow) dan menggambarkan suatu infeksi pada bagian ruang medula dari tulang. Definisi secara luas yaitu proses inflamasi pada keseluruhan tulang termasuk korteks dan periosteum, yang menjelaskan bahwa proses patologis jarang terjadi hanya di endosteum saja tetapi melibatkan korteks dan periosteum. Oleh karena itu, osteomyelitis dapat dinilai sebagai suatu kondisi inflamasi tulang yang berawal dari ruang medula dan sistem haversian, yang kemudian meluas sehingga melibatkan periosteum daerah sekitarnya. Infeksi ini menjadi stabil pada bagian tulang yang mengalami kalsifikasi, ketika pus dan edema didalam ruang medula dan di bawah periosteum menghalangi aliran darah lokal atau terjadi obstruksi. Setelah terjadi iskemia (Kurangnya aliran darah), tulang yang terinfeksi menjadi nekrotik dan akan terbentuk sequester yang menjadi ciri khas dari osteomyelitis.

Klasifikasi. Osteomyelitis dapat diklasifikasikan menjadi supuratif atau non-supuratif dan sebagai proses akut atau kronis. Osteomyelitis akut terjadi jika proses inflamasi akut menyebar ke ruang medula sehingga tidak ada waktu untuk tubuh bereaksi terhadap timbulnya infiltrat inflamasi. Osteomyelitis kronis timbul jika terdapat respon pertahanan tubuh sehingga menghasilkan jaringan granulasi yang akan menjadi jaringan parut padat sebagai usaha pertahanan dan mengisolasi daerah infeksi. Daerah nekrotik yang terisolasi berfungsi sebagai penampungan bakteri dimana sulit untuk antibiotik mencapai daerah tersebut. 

Proses terjadinya osteomyelitis secara umum.

Sumber mengenai klasifikasi dan proses terjadinya osteomyelitis secara umum:

Garre’s osteomyelitis berjenis osteomielitis non-supuratif kronis, dinamai menurut Carl Garré pada tahun 1893. Muncul sebagai penebalan periosteum dengan tulang perifer yang reaktif. Infeksi tingkat rendah yang persisten pada anak-anak dan dewasa muda dengan adanya aktivitas osteoblastik yang tinggi sehingga memicu periosteum untuk membentuk tulang baru. Garre’s osteomyelitis sering terjadi di mandibula, khususnya pada bagian bawah dan lateral. Penyebabnya adalah fakta bahwa maksila memiliki suplai vaskular yang kaya dan lempeng kortikal yang tipis sedangkan suplai darah ke mandibula hanya terbatas pada arteri alveolar inferior. 

Etiologi. Ada beberapa faktor yang dapat menjadi suatu etiologi dan menyebabkan inflamasi dari ruang medula seperti trauma/faktur, radiasi, dan beberapa bahan kimia, tetapi istilah osteomyelitis di dalam literatur kedokteran digunakan untuk menggambarkan suatu infeksi tulang yang disebabkan oleh mikroorganisme pyogenik. Mikroorganisme pyogenik yang biasa menjadi penyebab osteomyelitis adalah Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus albus, Actinomyces sp dan beberapa patogen rongga mulut lain juga berperan. 

Gambaran klinis. Secara klinis proses reaktif ini menghasilkan pembengkakkan yang keras dan asimetri wajah. Lesi ini biasanya asimtomatik tanpa adanya tanda-tanda inflamasi lokal maupun sistemik walaupun gambaran klinis dapat bervariasi. Sebanyak 55% pasien tidak merasakan nyeri meskipun dilakukan palpasi, sisanya merasakan nyeri ringan hingga sedang, dengan atau tanpa peningkatan suhu tubuh. Kulit di atasnya normal, namun terkadang terlihat meradang khususnya saat disertai nyeri. Palpasi biasanya halus, kemudian terasa seperti ada lesi tulang keras yang menjadi bagian yang melekat pada mandibula. Ukuran lesi tulang bervariasi dari beberapa cm hingga meliputi seluruh tulang mandibula, serta dapat meluas ke lateral sebesar 2 cm. Seluruh kasus memperlihatkan adanya asimetri wajah yang terlihat jelas. Berbeda dengan jenis osteomyelitis yang lain, Garre's osteomyelitis tidak disertai demam serta tidak ada peningkatan jumlah sel darah putih, laju endap darah, dan nilai fosfatase alkalin.

Patogenesis. Garre's osteomyelitis diawali dengan infeksi gigi terutama molar pertama bawah yang karies. Cairan infeksinya di apeks gigi meluas ke seluruh daerah intermedularis tulang rahang, menembus jaringan korteks sehingga mencapai daerah periosteum rahang bawah. Kemudian mengalir sepanjang tepi bawah tulang rahang bawah dan mendesak jaringan periosteum ke arah bawah. Iritasi cairan infeksi ini merangsang pembentukkan tulang subperiosteal baru di bawah jaringan korteks tulang rahang bawah beberapa hari atau beberapa minggu kemudian. Proses ini dikenal sebagai reaksi tulang periosteal yang mengakibatkan pembesaran tulang. Sehubungan dengan pembentukkan tulang subperiosteal baru yang tidak menentu arahnya, gambaran radiografik jaringan korteks dan periosteum tidak selalu tampak terproyeksi di foto periapikal, sehingga sering dianggap sebagai abses atau periostitis dan diabaikan. Pada pemeriksaan radiografi, dapat terlihat penebalan periosteal dari batas inferior mandibula karena peningkatan aktivitas osteoblastik yang menghasilkan tampilan “onion skin”.

Sumber mengenai patogenesis Garre's osteomyelitis:

Pemeriksaan radiograf. Beberapa radiograf yang dapat digunakan untuk mendeteksi Garre's osteomyelitis adalah panoramik, CBCT, dan intraoral oklusal. 

Gambaran Panoramik dari Garre's osteomyelitis. (Sumber: Klik Disini)

Gambaran CBCT dari Garre's osteomyelitis. (Sumber: Klik Disini)

Gambaran Intraoral Oklusal Garre's osteomyelitis.

Gambaran radiografi. Gambaran dari foto panoramik dan oklusal biasanya akan menunjukkan pertumbuhan berlebih yang terlokalisir dari tulang pada permukaan luar korteks. Massa tulang ini, yang suprakortikal tetapi subperiosteal, halus, cukup terkalsifikasi, dan sering digambarkan sebagai lapisan tambahan kortikal mandibula. Karena radiografi panoramik dan oklusal hanya dapat menunjukkan aposisi vertikal dan lateral tulang masing-masing, akan sangat membantu apabila dapat mengambil pandangan miring lateral rahang untuk memvisualisasikan perluasan lesi yang cenderung inferior dan lateral terhadap tulang batas bawah mandibula. Efek pada jaringan sekitarnya adalah tulang kortikal teresorbsi, dan dapat adanya pembentukan tulang baru pada permukaan tulang akibat dari stimulasi periosteal. Pada gambaran radiografi, pola "onion skin" dari pembentukan tulang baru periosteal dapat muncul sebagai rangkaian dari satu atau lebih pasang pita atau garis radiolusen dan radioopak yang berselang-seling. Efek pada gigi dan lamina dura yaitu berupa akar gigi dapat mengalami resorpsi eksternal atau hipersementosis, dan lamina dura mungkin menjadi kurang jelas karena menyatu dengan tulang sklerotik di sekitarnya.

Diagnosis banding. 

Perawatan. Penatalaksanaan Garre’s osteomyelitis sangat sederhana yaitu menghilangkan sumber infeksi yang biasanya merupakan infeksi pulpa-periapikal dengan ekstraksi gigi ataupun dengan perawatan saluran akar. Pada pasien ini tatalaksana cukup dengan eliminasi sumber infeksi yaitu dengan ekstraksi gigi gangren pulpa terutama gigi 36 yang dianggap sebagai etiologi. Penggunaan antibiotik dapat dilakukan secara empiris. Lesi biasanya mengalami resolusi dimana pada 6 – 12 bulan terjadi konsolidasi antara lapisan-lapisan tulang yang berproliferasi dan terjadi remodelling dengan bantuan tekanan dari aksi otot-otot diatas lesi tersebut sehingga kembali ke bentuk semula. Dapat disimpulkan bahwa, perawatan yang dilakukan pada kedua kasus berbeda tergantung pada etiologi dan bentuk kerusakan tulang yang terjadi. Pada prinsipnya penatalaksanaan osteomyelitis menyangkut eliminasi sumber infeksi, pemberian antibiotik yang adekuat, melakukan sequestrektomi, debridement, dekortikasi, dan jika lesi ekstensif dilakukan reseksi dan rekonstruksi, serta mengevaluasi dan memperbaiki sistem daya tahan tubuh dengan meningkatkan asupan gizi ataupun suplemen dan multivitamin.

Sumber:

1. Seminar Journal Reading dengan judul "Garre's Osteomyelitis pada Mandibula Akibat Infeksi Gigi" yang dibawakan oleh Nevilia Putri Riandani dan Ahmad Zuhdan pada tanggal 25 November 2021, pukul 14.00 WIB.
2. Seminar Journal Reading dengan judul "Laporan Kasus: Garre’s Osteomyelitis pada Mandibula Akibat Gigi Infeksi" yang dibawakan oleh Muhammad Fachrul Ghifari dan Syifa Byandra pada tanggal 29 November 2021, pukul 14.00 WIB.