Restorasi Mahkota Pasak PFM Dua Unit (Definsi, Jenis, Konstruksi, Preparasi, Provisoris, Sementasi, Coping PFM, Glazing)

Definisi. Restorasi mahkota pasak adalah suatu restorasi intrakoronal yang berperan untuk memugar gigi yang telah dilakukan perawatan saluran akar (endodontik), dimana kerusakan gigi sudah sangat luas. Prinsip utama dalam preparasi gigi untuk suatu pasak dan inti adalah untuk memelihara/menyisakan struktur jaringan gigi sebanyak mungkin ketika dilakukan pembuangan dentin yang tipis atau undermined, yang berpotensi menyebabkan fraktur. Restorasi ini dapat dibuat pada mahkota gigi post perawatan endodontik yang mengalami kerusakan parah, baik karena perluasan karies maupun karena akses saat perawatan saluran akar, tetapi tidak dapat direstorasi dengan inlay, resin akrilik, dan mahkota 3/4. Selain itu, restorasi pasak dapat dilakukan untuk memperbaiki posisi gigi pada perawatan orthodonti atau untuk penyangga gigi tiruan jembatan. Tidak semua gigi post perawatan endodontik harus dibuat mahkota pasak. Jika struktur gigi yang tersisa masih cukup tebal, maka bisa direstorasi dengan tambalan konvensional. Pasak sendiri memiliki fungsi untuk menyediakan retensi dan resistensi bagi mahkota gigi artifisial. 

Terdapat dua kategori/jenis pasak, diantaranya:

• Custom fabricated post (Pasak cor buatan sendiri)
• Digunakan untuk kasus gigi dengan akses yang sulit (multikanal).
• Untuk kasus pasak pada gigi multikanal, maka terdapat dua jenis teknik pengecoran pasak, yakni: 1) Teknik pararel, yakni dengan membuat 1 pasak saja (Ada perluasan yang dalam pada akar penjangkar/utama dan perluasan dangkal pada akar laiinnya); 2) Teknik non-pararel, yakni membuat beberapa pasak untuk setiap percabangan akar.
• Saluran akar terlalu tapered.
• Dapat digunakan untuk memperbaiki inklinasi mahkota gigi maksimal 25-30 derajat. Jika melebihi, dapat terjadi elongasi dan berakibat pada frakturnya gigi. 
• Dapat digunakan untuk mengubah rotasi .
• Digunakan jika sisa jaringan mahkota lebih dari 1/4 dan untuk preparasi akar yang luas.
• Bahan: Nikel, Cobalt.
• Prefabricated post (Pasak jadi buatan pabrik)
• Bentuk: Silindris, Ulir, Taper. Klasifikasi lengkapnya:
• Tapered smooth post
• Tapered serrated post
• Tapered threaded post
• Parallel-sided smooth post
• Parallel-sided serrated post
• Parallel-sided threaded post
• 
• Bahan: Logam (Platinum, Gold, Palladium), Carbon, Fiber. 
• Tidak dapat memperbaiki inklinasi gigi
• Sisa jaringan mahkota sedikit (dibawah 1/4) 
• Retensi terbaik pada prefabricated post adalah friksi. Untuk mendapatkan friksi : instrument yang dipakai harus sama dengan bentuk pasak yang akan digunakan. 
• Jika dinding terlalu besar, maka tidak dapat memperoleh friksi sehingga ruang kosong yang ada akan terisi dengan semen dan menjadi mudah pecah. 
• Jika jaringan saluran akar masih tersisa banyak, maka dapat dilakukan perluasan dengan bur yang sesuai dengan diameter pasak yang akan digunakan. Jika saat pasien datang sudah rapuh dan luas, maka tidak bisa menggunakan prefabricated post karena tidak bisa memperoleh retensi friksi.

Terdapat 2 macam konstruksi mahkota pasak, yakni:

• Konstruksi satu unit: Core-post dan crown menjadi 1 kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
• Indikasi: Interoklusal space (jarak antar oklusi) kecil, diukur dari dataran oklusal gigi lawan dan dataran oklusal gigi yang akan di preparasi, jika kurang dari 4 mm, tidak bisa menggunakan 2 unit. 
• Konstruksi dua unit: Core-post dan crown terpisah 
• Kelebihan: Mahkota dapat mudah diganti tanpa harus mengeluarkan atau merusak pasak inti; adaptasi pinggiran mahkota terhadap permukaan akar dan posisi mahkota terhadap gigi tetangga dan gigi-gigi lawan tidak tergantung fit/akurasi pasak dengan saluran akar; jika menggunakan retainer/penyangga sebuah jembatan, maka arah pemasangan jembatan tidak tergantung pada arah inklinasi akar gigi. 

Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk menunjang keberhasilan suatu restorasi mahkota pasak adalah:

• Akar tidak boleh terdapat proses peradangan periapikal.
• Jaringan pendukung harus dalam keadaan sehat, tidak ada resorbsi tulang horizontal maupun vertikal yang berarti bahwa akar tidak goyah dan tidak sakit di perkusi atau di tekan.
• Jaringan akar masih padat dan keras, dinding saluran akar cukup tebal.
• Pengisian saluran akar yang lengkap sampai di ujung akar.
• Posisi gigi lawan yang cukup dalam segala kedudukan rahang bawah menyediakan tempat bagi inti dan bahan mahkota yang cukup.

Prinsip preparasi secara umum harus meliputi 3 hal, yakni:

• Biologis 
• Membuang jaringan seminimal mungkin (sekonservatif mungkin).
• Kontur gusi tidak terganggu, khususnya adalah hubungan antara jaringan gusi dengan restorasi, karena bagian itu akan menjadi akhiran preparasi.
• Mekanis
• Resistensi, yang berarti restorasi tidak pecah, distribusi stress (paling tinggi di margin sehingga perlu dikurangi ketika panjang pasak sudah sesuai), rotasi (bentuk elips agar tidak rotasi).
• Retensi, yang berarti restorasi tidak lepas. Selain itu, retensi juga memperhatikan dari pada geometri preparasi, panjang preparasi yang menyisakan apical seal 3-5 mm, diameter pasak, tekstur permukaan pasak, dan luting agent.
• Estetik
• Memiliki kontur yang serupa dengan gigi asli.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan preparasi saluran akar untuk penempatan pasak, diantaranya:

• Panjang pasak 2/3 panjang akar gigi.
• Preparasi jaringan gigi seminimal mungkin (Pembuangan jaringan yang berlebihan akan menambah kerentanan gigi terhadap fraktur).
• Diameter preparasi saluran akar untuk pasak adalah 1/3 diameter akar gigi.

Desain preparasi untuk restorasi pasak-inti, diantaranya:

• Ferrule
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan menyisakan minimal 2-3 mm dentin yang sehat dan padat di arah koronal dari finish line, dapat memberikan kekuatan bagi restorasi mahkota pasak. Preparasi ini disebut sebagai ferrule. Ciri dari preparasi ferrule yang baik adalah memiliki struktur koronal diatas margin gusi yang cukup, yakni setinggi 2-3 mm, ketebalan minimal 1 mm, serta memiliki akhiran shoulder dan chamver.

  

• Ferrule merupakan gold-standart dari preparasi pasak karena preparasi ini masih menyediakan jaringan sehat sebanyak 1-2 mm diatas gingiva, sehingga dapat mencegah fraktur dari struktur akar (Preparasi yang melingkupi struktur gigi, seperti tutup botol). Untuk preparasi yang tidak melingkupi struktur gigi (Seperti seat, non-seat), gaya tekan akan langsung terdistribusi kebawah sehingga dapat menyebabkan kemudahan fraktur gigi (Jaringan space-nya besar). 
• Preparasi:
• Buang seluruh jaringan karies, jaringan rapuh, dan lapisan email yang tidak terdukung dentin, serta sisakan 2-4 mm lapisan dentin diatas gusi, dibawah titik kontak proksimal/tidak berkontak. 
• Cara membentuk: 1) Potong mahkota gigi dan dibentuk seperti kerucut; 2) Kerucut dibulatkan; 3) Buang lapisan labiopalatal, dengan pembuangan 2-3 mm diatas interdental papil; 4) Sisa email di labial-palatinal dan proksimal bisa dihilangkan untuk membentuk pundak (0,5-0,75mm) atau disebut sebagai akhiran, tepat di margin gusi sehat.
• Lihat sisa jaringan sehat yang tersisa. Jika saluran akar yang terbentuk sudah lebar, maka tidak dapat dilakukan ferrule. Jika masih terdapat jaringan dentin sekitar 2 mm diatas margin gusi, maka dapat dilakukan preparasi ferrule. 
• Sebelum memotong mahkota, hitung panjang mahkota klinisnya.
• Lihat panjang kerja endo dan catat untuk dijadi perbandingan & pertimbangan panjang preparasi. 
• Preparasi mahkota terlebih dahulu, setelah itu baru preparasi saluran akar.
• Buka saluran akar, lalu lakukan pembuangan gutaperca dengan menggunakan plugger atau gates glidden sebanyak 2/3 panjang saluran akar dan tambahkan 2-4 mm diatas gusi sebagai lokasi ferulle.
• Pembuangan gutaperca pada bagian atas dilakukan dengan ekscavator panas, lalu dibersihkan dengan catton roll. Lakukan secara berulang hingga gutaperca dapat terbuang dengan cukup. Ekskavator harus dalam kondisi panas. 
• Pembuangan gutaperca dengan menggunakan gates glidden berperan serupa dengan ekskavator karena ujung dari gates glidden yang serupa dengan ekskavator. Tidak disarankan untuk menggunakan peeso reemer karena dapat menekan gutaperca. Untuk kasus gigi anterior, gunakan gates glidden yang berukuran panjang. Sebelum mendapatkan kedalaman 2/3 saluran akar, jangan melakukan pelebaran.
• Jika Panjang preparasi sudah mecapai 2/3 panjang saluran akar, lakukan pelebaran dengan peeso reamer atau file endodontic, pastikan tidak ada undercut. Dinding preparasi sejajar dengan saluran akar. Diameter preparasi adalah 1/3 penampang akar dengan bentuk oval dari labial-palatinal. Setelah itu haluskan permukaan preparasi (tidak boleh menggunakan bur karena dapa perforasi), lalu bentuk ferule.
• Umumnya, gigi yang telah dilakukan perawatan endodontik memiliki bentuk saluran akar yang sudah terpreparasi dan terkadang preparasi itu cukup lebar. Jika preparasi yang ada sudah lebar, operator tidak perlu melebarkannya kembali. Cukup dengan dihaluskan saja. Jika undercut besar pada preparasi endo tersebut, maka haluskan secukupnya/semampunya, lalu bentuk ferrule.
• Bentuk ferrule: Ukurannya 1/3 dari total mahkotanya, lalu bentuk akhiran. Pada permukaan palatal, akhirannya adalah chamfer. Sedangkan pada permukaan labial, akhirannya adalah shoulder (0,5 mm). Evaluasi dari arah proksimal. Preparasi yang dibentuk harus dapat menyisakan ketebalan sebesar 1,2-1,5 mm untuk membentuk resistensi dari inti pasak.
• Seat
• Pada kasus kerusakan mahkota yang sangat besar dan tidak memungkinkan pembuatan ferrule, operator dapat membentuk preparasi seat pada area servikal saluran akar yang bertujuan mencegah bengkoknya pasak pada saat mendapat tekanan kunyah. 
• Preparasi ini tidak menyisakan lapisan dentin sehat diatas margin gingivanya, namun memberikan retensi secara subgingiva. 
• Preparasi:
• Buang semua jaringan yang rusak dan sisakan hingga equigingiva. Lalu, lakukan pengambilan gutaperca sampai 2/3 saluran akar dan buat preparasi seat dengan kedalaman 0,7-1 mm.
• Non-Seat
• Jika seat masih tidak memungkinkan, maka dibuat preparasi nonseat.
• Preparasi ini tidak menyisakan lapisan dentin sehat diatas margin gingivanya dan tidak memberikan preparasi secara subgingiva (Hanya datar saja).
• Preparasi:
• Buang semua jaringan yang rusak dan sisakan hingga equigingiva. Lalu lakukan pengambilan gutaperca sampai 2/3 saluran akar, kemudian lakukan penghalusan.
• Jika terdapat bagian yang tebal, maka operator dapat membuat undercut atau takik yang serupa dengan seat, namun hanya berukuran 1 mm dan tidak mengelilingi. Tujuannya adalah untuk mencegah rotasi dari pasak. 

Jika struktur gigi di daerah koronal margin gusi habis tidak tersisa atau bahkan berada dibawah margin gusi, terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan, diantaranya: Crown lengthening, ekstrusi gigi, atau subgingival collar. 

Crown lengthening: Pemanjangan mahkota dengan menggunakan bahan restorasi, guna menyediakan area tambahan yang cukup sebagai inti/core dari restorasi pasak.

Ekstrusi gigi: Perawatan ortodonti dengan tujuan mengangkat gigi yang terpendam, guna menarik gigi yang tersisa mencapai margin gusi.

Subgingival collar: Akhiran preparasi yang berada dibawah margin gusi.

Setelah preparasi dilakukan, maka operator dapat melanjutkannya dengan membuat pola untuk pasak dan inti. Sebelum membentuk pola lillin, periksa terlebih dahulu hasil preparasi dengan xantigen, pastikan tidak sampai mengenai kontak proksimal, sebab dapat mengakibatkan xantigen tidak bisa ditarik (cukup sampai seat/ferule saja). Xantigen diperiksa untuk melihat apakah permukaan preparasi telah halus, memiliki panjang 2/3 akar, memiliki bentuk yang sesuai, dan apakah ada undercut atau tidak. Sebelum xantigen mengeras, tarik keluar. Pola lilin yang dibentuk harus sesuai dengan bentuk xantigen. Jika terdapat undercut dan kondisinya tidak memungkinkan pelebaran, maka dibiarkan saja, sebab area tersebut akan terisi dengan semen. Pastikan kembali tepi margin tidak memiliki rongga (Jika masih ada rongga, dapat ditetesi dengan lilin). Terdapat 3 teknik pembuatan pola pasak dan inti, diantaranya:

• Teknik direct (Langsung didalam mulut pasien).
• Pola pasak dan inti dapat dibentuk dengan lilin atau resin.
• Lilin. Pengisian saluran akar menggunakan lilin inlay dilakukan dengan kondisi saluran akar lembab dan tidak ada debris. Padatkan lilin kedalam saluran akar, lalu pola pasak ditekan dengan kawat/paper clip yang lurus. Kawat harus sudah memiliki inklinasi sesuai dengan inti yang akan dibentuk. Tumpatkan lilin diatas kawat untuk membentuk inti sesuai dengan prinsip balanced preparation. Kekurangan dari penggunaan lilin ini adalah jika terdapat undercut, maka lilin akan menyangkut, sehingga diperlukan preparasi yang halus.
• Balanced preparation: 1) Pengurangan mesial-distal sama besar; 2) Pengurangan insisal sejajar bidang insisal yang dipreparasi; 3) Bidang insisal tegak lurus dengan daya kunyah gigi lawan (Miring sedikit ke arah palatal); 4) Servikoinsisal preparasi 2/3 mahkota jaket (60%); 5) Singulum dipertahankan untuk retensi; 6) Sudut dibulatkan. 
• Resin. Penggunaan resin untuk membentuk pola pasak umumnya akan memakai teknik brush. Hal pertama yang dilakukan adalah basahi brush dengan monomer dan paparkan ke polimernya. Kemudian, ambil plastic pin dan lingkarkan brush dengan monomer dan polimer tersebut pada plastic pin. Masukkan plastic pin yang telah dilumuri dengan monomer dan polimer kedalam saluran akar. Tunggu beberapa saat dan tarik keluar (Jangan terlalu kering). Pola inti akan tetap menggunakan lilin dengan prinsip serupa dengan mahkota jaket (Balanced preparation) dan ukurannya lebih kecil (Tidak boleh ada pecahan bubuk/rempil). Hal ini memungkinkan karena gigi yang dipreparasi tentunya sudah non-vital, sehingga ketebalan untuk crown dapat terpenuhi.
• Teknik indirect
• Teknik ini dilakukan dengan menggunakan bahan cetak elastomer tipe light body dengan daya alir tinggi sehingga dapat masuk kedalam rongga yang sulit terjangkau, termasuk area sulkus, dan menggunakan elastomer tipe heavy body untuk mencetak keseluruhan rahang. 
• Light body diinjeksikan dengan syiringe. Polyvinyl siloxane (PVS) tersedia dalam sediaan catridge dengan dua jenis bahan, yakni base dan akselator. Catridge akan dipasang kedalam caulging gun dengan mixing tip diujungnya. Keluarkan PVS dari dalam caulging gun menuju saluran akar dan area sekitar gigi yang dipreparasi, seperti undercut) agar light body dapat ditarik keluar. Pasangkan kawat yang telah diberi retensi atau kekasaran kedalam saluran akar yang telah terisi light body. 
• Setelah itu, gunakan heavy body atau putty untuk mencetak keseluruhan mulut, lalu lakukan pick up. Light body dan kawat akan ikut terangkat saat heavy body dikeluarkan dari mulut/pick up. 
• Hasil pencetakan dapat dikirimkan ke laboratorium atau dilakukan pengecoran oleh operator dengan gips tipe 4, kemudian dilakukan pembuatan pola pasak dan inti dengan lilin atau resin di laboratorium.
• Jika setelah pembuatan pola pasak dan inti, tidak dilakukan proses try-in terlebih dahulu kepada pasien, tetapi langsung dicor menjadi pasak inti logam/zirkonia, maka teknik ini disebut sebagai teknik Indirect.
• Teknik direct-indirect.
• Prosedurnya sama dengan teknik indirect, namun yang membedakan adalah: Jika setelah pembuatan pola pasak dan inti dilakukan proses try-in terlebih dahulu kepada pasien, maka teknik ini disebut sebagai teknik direct-indirect.

Pola pasak dan inti pun telah dibentuk, dan siap diproses di laboratorium. Sembari menunggu, tentunya pasien memerlukan mahkota sementara atau kerap disebut sebagai provisoris. Terdapat dua teknik dalam membuat provisoris ini, diantaranya:

• Teknik direct.
• Menggunakan strip-crown yang diisi dengan akrilik self-cured. Tekankan strip-crown dengan jari dan tunggu mengeras, tidak lupa untuk membuang kelebihan bahan yang ada. Lepaskan strip-crown dan poles mahkota sementara, setelah itu sementasikan dengan semen sementara ZOE. Teknik ini digunakan untuk membuat provisoris paska sementasi dari pasak inti logam yang telah dicor. 
• Teknik indirect.
• Teknik ini digunakan untuk provisoris sebelum pasak inti dicor logam.
• Pembuatan pasak dan intinya terlebih dahulu dengan menggunakan kawat yang panjangnya disesuaikan dengan saluran akar. Setelah itu ujung kawat perlu ditekuk untuk memperoleh retensi, lalu insersikan pada hasil preparasi. 
• Pembuatan mahkota sementara dilakukan dengan menggunakan bahan akrilik, polikarbonat, plastic efinim, atau gutap perca sewarna gigi (Tidak boleh ada monomer dan eksotermis). Lakukan pencetakan dengan strip-crown dan isi dengan bahan pilihan. Setelah itu, tekankan pada area spru pasak sementara hingga mengeras. Tidak lupa untuk membuang kelebihan bahan yang ada. Jika telah mengeras, maka strip-crown dapat dibuang dan lakukan penyesuaian oklusi dengan menggunakan bur fraser pada area lingual. Sementasikan provisoris yang telah terbentuk kepada pasak sementara dengan menggunakan semen ZOE, kemudian bersihkan kelebihan semen dan lakukan flossing.

Pengecoran pada pasak dan inti di laboratorium dari pola yang telah dibentuk sebelumnya, memerlukan beberapa tahapan, diantaranya:

• Proses pengecoran memerlukan spru yang ditancapkan pada lembaran lilin yang dibentuk seperti kawah. Lilin ini akan ditempelkan di casting ring. Penampang spru harus cukup besar untuk mencegah shrinkage. Diameter dari castin ring adalah 3 cm, dengan tinggi 3,5 cm, sudut yang dibentuk antara casting ring dan lilin adalah 120 derajat. Diameter spru adalah 2 mm, dengan panjang 5-8 mm. Spru akan ditempelkan pada dasar casting ring. Ulaskan spru dengan alkohol yang berperan sebagai separating medium untuk menghilangkan tegangan permukaan. Kemudian, isi casting ring dengan menggunakan gips investment yang tahan terhadap api, untuk selanjutnya dilakukan waxing out. Setelah proses itu, maka akan terbentuk corong hasil waxing out dari pola lilin pasak dan inti. Letakkan logam diatas corong tersebut dan leburkan logam itu. Logam yang dicairkan akan mengalir menuju rongga. Hal ini dilakukan diatas mesin yang berputar dan terbentuklah pasak inti cor. 
• Setalah itu, periksa hasil cor, terutama berkaitan dengan: Kehalusan permukaan, penyesuaian bentuk dan panjang dengan xantigen (Instruksikan ke lab untuk tidak memotong spru, sebab jika terpotong, maka operator tidak dapat memperbaiki jika terdapat kesalahan)

Uji coba pasak inti yang telah dicor perlu dilakukan sebelum sementasi. Proses uji coba ini disebut sebagai try in pasak inti. Beberapa langkah dalam melakukan try in pasak inti adalah:

• Lakukan pembongkaran provisoris dengan crown remover (retraksi keluar), dan lakukan pembersihan semen yang tersisa di gigi dan saluran akar dengan alat yang cocok, seperti ekskavator, dan lakukan irigasi. Lakukan brush dengan low speed rotary brush pada bagian mahkota. Setelah itu lakukan try in/uji coba pasak inti ke dalam saluran akar pasien. Terdapat beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan operator, diantaranya:
• Pemeriksaan bagian pasak. 
• Saluran akar terhadap pasak: Panjang 2/3 saluran akar yang dipastikan dengan xantigen. Pengukuran dilakukan dengan cara melihat bahwa ujung xantigen bertemu dengan dasar preparasi akhiran inti logam dan ujung pasak bertemu akhiran preparasi di xantigen.
• Untuk mengetahui bagian bukal dan palatal, maka saat xantigen dimasukan ke pasien, harus ditekuk kearah buccal/ palatal agar mengetahui bagian bukal/palatal.
• Periksa bentuk adaptasi, dimana ketika ditarik, pasak inti tidak loose dan tidak lepas karena adanya retensi friksi. Pastikan juga bahwa pasak inti tidak berotasi. Jika rotasi, maka dapat diartikan masih terdapat rongga yang kosong, sehingga perlu diisi dengan lilin atau resin agar mengetahui daerah yang kosong tersebut.
• Periksa adaptasi akhiran inti dengan akhiran preparasi, baik dalam bentuk ferule, seat, ataupun nonseat. Pastikan tidak ada step atau space.
• Jika underextended: Ditambahkan lilin atau resin untuk mengetahui letak kekurangan bahan.
• Jika overextended: Lakukan penggerusan dengan bur atau gerindra. 
• Periksa permukaan pasak, khususnya kontak dengan saluran akar dan kontak dengan akhiran preparasi.
• Pemeriksaan bagian inti.
• Bentuk dari inti harus telah memenuhi syarat, yakni sesuai dengan prinsip preparasi mahkota jaket/balanced preparation dan ukuran lebih kecil. Servikoinsisal tidak boleh lebih pendek dan harus tetap 2/3 (60%).
• Periksa inklinasi: Sesuai dengan gigi sebelahnya.
• Menyediakan ketersediaan space bahan restorasi diatasnya, untuk oklusi sentrik dan eksentrik. Pemeriksaan posisi sentrik dan eksentrik menjadi hal yang penting, sebab jika tidak ada space saat oklusi sentrik dan eksentrik, maka restorasi dapat terungkit. 

Setelah pasak inti dianggap sudah tepat, maka pasak inti yang telah dicor ini dapat disementasi pada gigi yang akan direstorasi. Proses sementasi dapat dilakukan dengan menggunakan GI tipe 1 atau polikarboksilat. Semen diaduk dan diaplikasikan ke saluran akar dengan spatula serta sebagian di pasak. Adaptasikan pasak inti di saluran akarnya dengan gerakan memompa atau dengan cara memberikan saluran pada pasak (escape fan) sehingga kelebihan semen dapat mengalir keatas. Semen tidak perlu terlalu banyak, yang terpenting adalah friksi dinding saluran akar dengan dinding pasaknya. Jika semen terlalu banyak, maka dapat terperangkap didalam dan terbentuk gap diantara preparasi dan pasak, sehingga menyebabkan pasak inti tidak beradaptasi dengan baik. Pasak ditahan dengan tekanan ringan hingga semen mengeras dan setelah itu periksa semua adaptasi seperti uji coba/try in pasak. Tidak boleh ada area yang terbuka. Bersihkan semen berlebih dengan cotton roll. Pembersihan sisa semen tidak boleh meninggalkan cement line (berkas putih di sekitar pertemuan preparasi dan restorasi). Gold standard untuk semen adalah Zinc Phosphate. 

Selanjutnya, operator perlu melakukan pencetakan untuk mempersiapkan pembentukan mahkota. Bahan yang digunakan bisa berupa non-aquous elastomer ( polysulfida, silicon kondensasi dan adisi, polyvinyl siloxane, silicon adisi, polieter) dan aquous hydrocoloids non-elastomer (Agar-reversible dan alginate-irreversible). Bahan elastomer memiliki kelebihan berupa keakuratan yang tinggi. Bahan cetak non-elastomer sebaiknya tidak digunakan untuk pencetakan mahkota. 

Proses pengadukan bahan cetak dapat dilakukan secara automix dan manual. Bahan elastomer tersedia dalam bentuk catridge terpisah seperti pasta gigi, yang terdiri atas akselator dan base. Ada juga sediaan yang telah menyatukan base dan akselatornya didalam satu catridge. Pasangkan catridge pada syiringe. Pasangkan mixing tip pada syiringe dan bahan cetak pun siap digunakan. Selain itu, proses pencetakan juga dapat dilakukan dengan mesin dengan cukup menekan tombol lalu bahan cetak akan keluar ke sendok cetak. Setelah dilakukan proses pencetakan, maka hasil cetakan perlu didisinfeksi. Teknik pencetakan dapat dilakukan dengan dua cara, yakni:

• One step: Light body dan heavy body didalam satu cetakan (Dua konsistensi dalam satu waktu).
• Two step: Heavy body dengan konsistensi flow rendah terlebih dahulu, setelah itu light body dengan konsistensi tinggi. Dalam mencetak, operator perlu menggunakan separator, seperti selofan, plastik, kasa, lilin diarea undercut, agar bahan cetak tidak menempel di cetakan. 

Catatan tambahan: Untuk restorasi crown dan bridge  tidak perlu mencetak hingga mucobucofold dan palatum, cukup gigi geligi saja, sehingga tidak memerlukan bahan yang banyak. Namun hal ini tidak berlaku untuk hybrid denture, fix denture, removeable denture (Pencetakan harus sampai mucobucofold). 

Setelah dilakukan pencetakan, maka hasil cetakan akan dicor untuk selanjutnya diproses membentuk mahkota (Dalam pembahasan kali ini adalah PFM) dan pasak inti yang telah disementasikan sebelumnya, akan dipasangkan mahkota sementara/provisoris kembali. Provisoris ini dapat terbentuk dengan menggunakan strip-crown teknik direct dengan bahan pengisi resin polikarboksilat, seperti yang telah diilustrasikan pada tahapan provisoris sebelumnya.

Hasil cetakan akan dicor dengan menggunakan gips dan menjadi model kerja, kemudian dilakukan mounting di artikulator dan pembuatan catatan gigitan. Model kerja nantinya akan dipotong dan dijadikan die untuk mempermudah proses pembentukan coping mahkota. Model kerja merupakan cetakan postif dari gigi yang dipreparasi, linggir alveolar, dan bagian lain dari lengkung rahang. Sedangkan die merupakan cetakan positive dari gigi yang dipreparasi, terbuat dari materal keras dengan akurasi tinggi, dan die merupakan bagian dari model kerja. Keakuratan sistem model kerja /cast dan die menjadi hal yang penting. Material yang dapat digunakan untuk membentuk model kerja bermacam-macam, dengan kelebihan dan kekurangan masing-masing. Bahan-bahan itu diantaranya:

Beberapa sistem untuk model kerja dan die, diantaranya:

Removeable die digunakan untuk mempermudah pembentukan coping mahkota dan proses uji coba pada model kerja. Pemasangan dowel pin sebagai komponen die perlu memperhatikan angulasi dari giginya agar die dapat dilepas pasang dengan mudah.

Model kerja dan die yang telah terbentuk, akan digunakan untuk membentuk coping mahkota PFM (Porcelain Fused to Metal). PFM merupakan mahkota jaket yang terdiri dari logam sebagai coping dan lapisan porcelain sebagai facing. Ketebalan ideal coping logam: 1)Bagian labial yang dilapisi porcelain: 0,3-0,5 mm; 2) Bagian palatal yang tidak dilapisi porcelain: 1 mm; 3) Ketebalan porcelain: 1,2-1,5 mm. Jika ketebalan porcelain lebih dari 1,5 maka akan brittle dan menyebabkan pecah/fraktur. Bagian dari PFM diantaranya: Logam, opaker, porcelain gingival, porcelain body, porcelain Incisal. Coping terbuat dari: Alloy logam  emas (Terbaik karena modulus elastisitas mendekati gigi), palladium silver, nikel kromium, kobalt kromium.

Design mahkota PFM:

• Jika gigi lawannya adalah gigi asli → Kontak palatalnya adalah logam → Modulus elastisitas mendekati gigi asli  →  Tidak mengalami keausan di gigi asli.
• Jika gigi lawannya adalah porcelain →  Kontak palatalnya porcelain juga → Agar tidak brittle.

Langkah pengerjaan coping hingga menjadi PFM secara ringkas:

• Operator
• Preparasi → Pencetakan → Cor model kerja → Mounting di articulator → Bite registration/ catatan gigitan → Kirim ke laboratorium. 
• Laboratorium
• Wax up → Pembentukan mahkota.
• Buat index dengan putty lalu lakukan cut-back  pada batasan  cetakan kontur.
• Pengurangan lilin setebal porcelain yang akan dibentuk untuk menyediakan space untuk porcelain, untuk gigi anterior sebesar 1,5 mm.
• Sisa lilin akan dicor menjadi coping, dan terlihat ada celah diantara index dan coping. Lakukan try in untuk coping. Celah diantara index dan coping akan diisi dengan lilin dan menjadi lapisan untuk porcelain.
• Porcelain dibentuk dan lakukan try in kembali sebelum glazing dan sesudah glazing.

Pada fase try in coping, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan. Bentuk dinding aksial harus cembung dan membulat, tanpa sudut tajam. Lakukan pemeriksaan kontak proksimal, retensi, dan adaptasi batas akhiran servikal preparasi. Pemeriksaan jarak oklusal (Sentrik & eksentrik) dan ketebalan bagian bukal & palatal. Pastikan area tersebut menyediakan ruang yang cukup untuk porcelain, sehingga tidak ada kontak prematur saat dilakukan try in coping. Terdapat beberapa zona yang perlu diperhatikan berkaitan dengan try in coping, diantaranya:

• Zona 1: Internal margin → Tidak boleh ada bubble atau sisa logam.
• Zona 2: Internal surface → Tidak boleh ada bubble atau sisa logam dan permukaan rata.
• Zona 3: Spru → Berperan untuk handling (Akan dipotong).
• Zona 4: Kontak proksimal → Menyediakan ruangan yang cukup untuk porcelain.
• Zona 5: Kontak oklusal.
• Zona 6: Dinding axial → Tidak ada bubble & menyediakan ruang yang cukup untuk porcelain.
• Zona 7: External margin → Tidak overextended, underextended, dan bercelah.

Beberapa perbaikan yang dapat dilakukan jika terdapat kesalahan dalam pembentukan coping diantaranya:

• Jika dinding axial kurang menyediakan ruang untuk porcelain: Dapat dikurangi dengan bur, pergerakan satu arah. Setelahnya, periksa kembali ketebalan coping dengan caliper.

• Jika terdapat kontak prematur pada internal surface, maka periksa dengan menggunakan liquamark (Water-soluble marking agent) atau fit-checker (Silikon). Caranya adalah dengan melapisi marking agent ini pada internal surface coping dan rekatkan pada die,kemudian identifikasi kontak prematur yang ditandai dengan warna yang hilang. Kontak prematur yang teridentifikasi, dapat dikikis dengan menggunakan bur bulat kecil. 
• Penggunaan fit-checker dapat digunakan juga untuk melihat hasil preparasi. Jika terdapat ketebalan lapisan silikon melebihi space dari porcelain seharusnya, maka hal ini menandakan adanya preparasi yang kurang baik sehingga perlu diperbaiki.

Setelah coping telah tepat, maka operator dapat melakukan proses recheck warna porcelain yang akan digabungkan dengan coping. Proses ini dilakukan dengan cara: 1) Gigi dibersihkan dan tetap dalam kondisi lembab (Tidak dehidrasi); 2) Isolasi gigi yang aka direstorasi; 3) Cocokan shade guide pada gigi dengan meletakkannya secara vertikal dibelakang insisal gigi. Penentuan warna shade berdasarkan hue, value, dan chrom. Prinsip shading adalah dengan menggunakan 9 peta warna dalam satu gigi, yang meliputi beberapa area, diantaranya: Servical (mesial, tengah, distal), Body (mesial, tengah, distal), dan Incisal (mesial, tengah, distal).

Setelah porcelain diproses menjadi satu dengan coping sesuai dengan peta warna sebelumnya, maka operator perlu melakukan try in sebelum glazing. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam proses try in ini adalah:

• Kontak proksimal.
• Tidak boleh terlalu berlebih karena dapat menyebabkan rasa tidak nyaman bagi pasien. Jika berlebih maka gunakan articulating spray untuk mengetahui area yang berlebih, lalu kurangi secukupnya.
• Tidak boleh kekurangan space karena dapat menyebabkan impaksi makanan. Jika kurang, maka operator perlu melapisi area yang kurang dengan lilin inlay, kemudian dikembalikan ke laboratorium untuk diproses.
• Penyesuaian kontak proksimal (Interdental) dengan menggunakan benang/ dental floss. Tekanan antara gigi asli dan gigi restorasi PFM harus sama dan diperiksa juga dengan dental floss.

• Retensi dan integritas / Adaptasi margin.
• Adaptasi gusi baik, ditandai dengan gusi yang tidak pucat (Terlalu menekan) dan tidak berdarah (Kasar).
• Tidak boleh ada sangkutan di ujung sonde, baik akibat restorasi yang overextended, underextended, ataupun terbuka/celah
• Tidak boleh ada celah diantara pinggiran mahkota dengan gusi karena dapat menyebabkan retensi makanan  dan karies sekunder.

• Penyesuaian oklusi dan stabilisasi.
• Periksa oklusi dengan kertas artikulasi dalam kondisi sentrik dan eksentrik (Tidak boleh bersamaan, harus satu persatu).  Kontak prematur ditandai dengan adanya pewarnaan dari kertas atikulasi. Kontak prematur dikurangi dengan bur batu, dan dilakukan polishing dengan bur rubber. Periksa kembali dengan powder wax atau mylar film.

• Kontur (bentuk, ukuran, inklinasi/rotasi).
• Kontur harus baik  sesuai antomi gigi/diagnostic wax up.
• Bentuk, ukuran, inklinasi/rotasi.
• Tidak boleh terlalu cembung →  retensi makanan.
• Kesehatan jaringan terganggu.
• Estetik (warna, karakteristik)  
• Warna gigi natural.
• Pasien melihat sendiri dengan kaca.
• Bentuk sesuai.
• Golden proportion → Rasio 6 gigi anterior (kecembungan).

Setelah proses try in sebelum glazing, maka PFM pun dapat dilakukan proses glazing seperti yang dapat dilihat pada gambar berikut.

Setelah itu, maka PFM perlu diperiksa kembali dengan melakukan try in setelah glazing. Beberapa hal yang perlu diperhatikan, diantaranya:

• Mahkota mengkilap dengan baik
• Permukaan tidak boleh kasar karena dapat menyebabkan retensi makanan serta porcelain bisa mudah pecah.
• Pemeriksaan proksimal harus dapat dilalui benang di interdental serta memiliki tekanan antar gigi dan restorasi yang sama.
• Pemeriksaan batas akhiran preparasi servikal, dimana ujung sonde tidak boleh ada sangkutan.
• Pemeriksaan oklusi  kertas artikulasi  kondisi sentrik dan eksentrik (satu-persatu).
• Adaptasi gusi  baik, tidak menekan jaringan.

PFM yang telah diperiksa setelah glazing, maka dapat disementasi pada pasak inti. Terdapat bermacam-macam jenis semen (Untuk lebih jelasnya, klik disini!).  Salah satu semen yang umum digunakan adalah Glass Ionomer luting cement tipe 1. Beberapa langkah dalam melakukannya adalah:

• Gigi sebelah diisolasi, bisa menggunakan cotton roll hingga mucobucofold atau menggunakan rubberdam.
• Aduk semen sesuai instruksi pabrik.
• Masukkan semen ke dalam internal surface mahkota dan pada preparasi inti mahkota gigi.
• Insersikan dengan menekannya hingga semen yang berlebih keluar. Bersihkan sisa semen berlebih.
• Pemeriksaan interdental menggunakan benang dan servikal, pastikan tidak ada semen yang tertinggal.
• Pastikan pasien agar saat oklusi sentrik, tidak mengganjal/tidak kontak prematur.
• Tunggu sampai semen mengering.
• Berikan OHI (Oral Hygiene Instruction), seperti:
• Informasikan bahwa PFM termasuk kedalam tooth bone fix restoration sehingga perlu menjaga kebersihan gigi dan mulut dari rumah, dengan cara menyikat gigi  menggunakan electric toothbrush, melakukan flossing dengan dental floss, dan menggunakan interdental cleaner.
• Jika pasien memiliki multiple and complex restoration, maka perlu dijaga kebersihan mulutnya dengan menggunakan oral topical agent (Pasta dengan fluor 5000 ppm, pasta dengan 0,3% trikosan, klorheksidin glukonat maksimal 2 minggu sekali, dan buatkan night guard untuk pasien bruksisem). Night guard dibersihkan menggunakan soft bursh dan cleanical agent untuk gigi tiruan. Penggunaan super floss dengan ujung yang rigid dapat menjadi pilihan untuk membersihkan pontik pada restorasi jembatan.

Catatan tambahan: Semen dental yang ideal harus memiliki film thickness agar hasil coran dapat merapat baik dengan permukaan akar, mengandung anti kariogenik, tidak mudah larut di cairan mulut. Tipe semen dental yang ideal ini sulit untuk didapatkan. Semen yang mendekati tipe ideal dan dianggap sebagai gold standard adalah semen zeng phosphate, yang menyerupai syarat ADAS no 8 tipe 1 fine grind. Film thickness dari semen ini adalah 25 mikron. Namun, semen zinc phosphate mudah larut didalam cairan, sehingga tidak cocok untuk sementasi mahkota. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran tepi dan dapat berkembang menjadi karies sekunder, sehingga terjadilah kegagalan restorasi. Oleh sebab itu, penggunaan glass ionomer lebih dipilih karena memiliki sifat antikariogenik dan kelarutan pada cairan yang kecil. Sebelum semen kering, operators harus sudah membersihkan sisa semen, sebab jika sudah mengering akan sulit untuk dibersihkan. Operator dapat menekan dengan jari dan instruksikan pasien untuk oklusi sentrik, tetapi saliva tidak boleh mengenai semen, kemudian memeriksa kontak prematur. Daerah lain di-spray dengan blower, lalu bersihkan dengan cotton pellet. Tidak boleh ada semen yang tertinggal. 

Setelah seluruh proses telah dilakukan, maka operator dapat menginstruksikan pasien untuk melakukan kontrol.

• Jika saat kontrol terdapat gusi kemerahan, maka perlu dilakukan evaluasi plak dan edukasi pasien.
• Fungsi kontrol adalah untuk mengevaluasi kesehatan gigi, kebiasaan kontrol plak, identifikasi penyakit insipient, dan melakukan perawatan korektif sebelum terjadi kerusakan irreversible.
• Kontrol 1-10 hari setelah insersi.
• Ada tidaknya keluhan pasien, seperti fungsi dan kenyamanan.
• Jika pada gigi vital, periksa vitalitas gigi.
• Periksa jaringan sekitar, apakah terdapat semen yang tersisa, perkusi, tekan, mobilitas.
• Oklusi sentrik dan eksentrik, serta periksa fremitus (Vibrasi).
• OHI dan evaluasi kontrol plak.
• Kontrol 3-6 bulan setelah insersi.
• History and general examination.
• Oral hygiene, diet and saliva.
• Dental caries, root caries, periodontal disease, occlusal dysfuntion, pulp and periapical health.
• Kegagalan terbesar dalam restorasi mahkota adalah gigi yang awalnya vital menjadi non-vital (gigi nekrosis), sehingga diperlukan perawatan endodontik (Jika mahkota masih baik, PSA bisa dilakukan tanpa membuka mahkota).

Sumber: Diskusi dan lecture yang disampaikan oleh drg.Vita Mulya Passa Novianti, Sp.Pros (K); drg.Setyawan Bonifacius, Sp.Pros (K); drg. Daisy Wulansari, Sp.Pros (K); drg. Seto Pramudita, Sp.Pros (K).